姐妹同患成人型卵黄样黄斑营养不良

胡天明 王菁 邱丹 陶康

(南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029)

资料患者1女性，65岁。视物模糊数年，外院诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变，2018年7月来我院就诊。既往无其他疾病史。家族史：非近亲结婚，既往未患眼疾。视力：OD+2.00DS/+0.75DC×170°→0.8，OS +1.50DS/+0.75DC×20°→0.9。双眼前节无异常，右眼晶状体浑浊，双眼底视盘颜色正常，边界清晰，视网膜血管纹理尚清晰，动静脉比为2∶3。右眼黄斑区隐约可见一类椭圆形微隆起病灶，大小约2.0 PD ×1.5 PD，边界尚清，其间可见青褐样异常改变，其中有黄色渗出，黄斑中心凹反光消失(图1)。左眼黄斑中心可见大小约2.0 PD ×1.5 PD类圆形病灶，边界较清。其间可见青褐样异常改变，下方不规则黄白色病灶(渗出物？沉积物？)。眼底自发荧光(fundus autofluorescence，FAF) 检查：右眼黄斑受累区呈中心凹弱荧光，隐约可见周围环形强自身荧光。左眼与右眼相似，下方有不规则强荧光(图2) 。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA) 检查可见视盘荧光正常，动脉期充盈正常，静脉早期黄斑区颗粒状强弱荧光，中心凹弱荧光；左眼受累区较右眼稍大，呈强弱荧光，下方片状弱荧光；晚期黄斑区均无明显荧光渗漏(图3)。光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)检查：双眼均可见神经上皮层下积液，其间部分中低反射。椭圆体光带反射减弱、缺失。色素上皮层及脉络膜反射不均匀。中心处色素上皮层可见不均匀中等反射，右眼尤甚(图4) 。IOLMaster眼轴测量(axial length values，AL)：OD 22.72 mm，OS 22.56 mm。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)：右眼前房中深约2.45 mm，虹膜平坦，局部略肥厚；全周各钟点位房角开放，睫状突肥大，位置前移，与根部虹膜间距离缩短。左眼前房中深约2.50 mm，虹膜堆积，略肥厚；12:00位房角入口窄，睫状突肥大，位置前移，与根部虹膜间距离缩短。诊断：双眼成人型卵黄样黄斑营养不良(adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy，AOFVD)。

患者2女性，62岁，为患者1的直系妹妹。视物模糊数年，既往曾行眼底检查，就诊时诊断为黄斑病变，后未予重视。为求家系排查，2018年7月于我院就诊。既往无其他疾病史。视力：OD +0.50DS/+0.50DC×170°→0.2，OS +0.50DS/+0.50DC×180°→0.4。双眼前节无异常，右眼晶状体浑浊，双眼底视盘颜色正常，边界清晰，视网膜血管纹理尚清晰，动静脉比为2∶3，右眼黄斑中心可见一约2.5 PD×2.5 PD大小的类圆形微隆起病灶，边界尚清，其间可见较密集黄褐色不均匀异常改变(物质沉积？)；左眼与右眼所见大致相似，边界较右眼更清(图5)。FAF检查：双眼病灶中央区弱荧光，周围环绕强荧光，左眼较明显(图6)。FFA见黄斑区类圆形强弱荧光(约2.5 PD)，左眼较右眼边界略清(图7)。双眼OCT(图8)、AL、UBM检查结果与例1相似。诊断：双眼AOFVD。

图1 例1患者彩色眼底照相 右眼屈光介质欠清，双眼黄斑区可见一类圆形微隆起病灶，边界尚清，其间可见青褐样异常改变，左眼病灶下方见黄白色改变。A.右眼；B.左眼。图2 例1患者FAF检查 双眼黄斑受累区呈中心凹弱荧光，隐约可见周围环形强自身荧光，左眼不规则强荧光。A.右眼；B.左眼。图3 例1患者FFA检查 双眼中心凹弱荧光，周围呈环状强弱荧光。A.右眼；B.左眼。图4 例1患者OCT检查 双眼中心处神经上皮层下积液，其间部分中低反射；椭圆体光带(EZ)反射局部减弱、缺失，RPE层不均匀隆起、脱离，局部向后方脉络膜凹陷。A.右眼；B.左眼。

图5 例2患者彩色眼底照相 双眼黄斑中心可见一类圆形微隆起病灶，边界较清，其间可见密集分布的黄褐色不均匀异常改变。A.右眼；B.左眼。图6 例2患者FAF检查 与例1 相似，病灶强弱荧光混杂。A.右眼；B.左眼。图7 例2患者FFA检查 双眼黄斑区类圆形颗粒状强弱荧光，中央较边缘荧光略强。但总体呈强荧光，与周边眼底正常荧光有较明显分界。A.右眼；B.左眼。图8 例2患者OCT检查 与例1相似，但RPE向后方脉络膜凹陷趋势不显。A.右眼；B.左眼。

讨论

AOFVD是一种相对少见的黄斑部疾病，前期也称为假性Best病、假性卵黄样黄斑变性、Gass病，为散发病例，遗传方式多样，是黄斑营养障碍的一种表现形式，其表型特征与卵黄样黄斑变性(Best病)一致。多发于40～60岁中老年患者，常双眼发病，随着视网膜下卵黄样物质的沉积，视力缓慢进行性下降，通常为0.5～0.8，病程发展可持续30～50年，因其中脂褐质含量差异及无规则分布及使卵黄样病灶具有多形性和异质性[1]。临床表现为缓慢视力下降和视物变形，极易误诊为中心性浆液性视网膜脉络膜病变或老年黄斑变性。

AOFVD临床相对少见，误诊、漏诊病例临床大概率存在。对AOFVD临床特征的初步认识及不断完善的视网膜影像学特征有助于临床诊断，了解国内外治疗新趋势、新进展对临床早期干预治疗具有指导意义。

AOFVD遗传方式多样，无固定遗传性，少数AOFVD患者在PRPH2、BEST1、IMPG1或IMPG2基因中具有突变，并且HTRA1基因中的单核苷酸多态性(SNP)也与该表型相关[2]，但散发性AOFVD患者的基因检测中，通常上述4种已知基因突变呈阴性。

本病多发于40～60岁中老年患者,早期通常无任何临床症状，随病程进展表现为中心视力缓慢下降，部分伴有视物变形。眼底改变及临床分期：双眼非对称性的黄斑区卵黄样物质沉积，约1/3～1 PD，可合并玻璃膜疣(drusen)发生、视网膜色素上皮层(retinal pigment epitheliam，RPE)萎缩[3]，随病程进展卵黄样物质代谢改变，发生形态、面积及分布差异，相对应将本病病程分为卵黄病变期、假性积脓期、卵黄破裂期及萎缩期。FFA：早期由于卵黄样物质沉积导致弱荧光，或者表现为中央弱荧光，周围呈环状强荧光；进入卵黄病变期到破裂期，荧光素渗漏明显，荧光扩大增强；而在萎缩期呈强荧光，但无明显荧光素渗漏。ICGA：早期黄斑区脉络膜荧光较清晰，可看到卵黄样物质下的CNV血管影，无明显荧光；而在晚期由于卵黄样物质堆积的程度及分布不同，出现不同程度的弱荧光。眼底FAF因脂褐质含量差异，可体现卵黄样物质沉积的面积与分布情况。本病见逐渐从强荧光转变为强弱荧光混杂，最后在萎缩期呈现弱荧光。OCT：卵黄样物质沉积(低反射)位于光感受器细胞层与RPE层之间，且椭圆体带(EZ)损伤程度逐渐加重甚至部分缺失，此与病变发展及眼底表现符合。除此以外，假性积脓期或破裂期时还可出现视网膜层间水肿。眼底光学相干层析血管成像(OCTA)显示：黄斑旁DCP血流增加，卵黄样物质沉积上方的浅层毛细血管(SCP)、深层毛细血管(DCP)及脉络膜毛细血管(CC)的血流减少[4]。如并发新生血管，OCTA可更为清晰、灵敏地显示CNV血管形态。眼电图基本正常，仅少数病例光峰/暗谷比值(Arden比)轻度下降。

AOFVD应与其他眼底疾病相鉴别。①慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变：尤其是反复发生在黄斑区，在积液吸收过程中外层视网膜下逐渐出现并增多的沉积物，与本病OCT表现极为类似，可通过AF、OCTA、EOG及家系调查给予鉴别。②湿性老年黄斑变性(w-AMD)：眼底表现与本病非典型性碎蛋期极为相似，同时伴有玻璃体疣，亦可伴发CNV，但利用OCT检查可明确区分，典型的卵黄样物质沉积于视网膜EZ与RPE层之间，EZ多数欠完整，而w-AMD的驼峰样玻璃体疣位于RPE与Bruch膜之间。另外w-AMD患眼视力损害严重，眼底多以出血、水肿、渗出等多元性表现为主。③隐性遗传性卵黄样营养不良(autosomal recessive bestrophinopathy，ARB)：发病人群主要为学龄儿童、中青年，表现为不均匀分布的多灶性视网膜下卵黄样物质沉积，受累范围大，不局限于黄斑区，多发于赤道甚至更周边视网膜，可伴有神经上皮层间劈裂、黄斑囊样水肿，一般不会伴发玻璃体疣；卵黄病灶为强自发荧光，中心凹多呈弱自发荧光，后极部荧光略强，赤道及周边部的强自发荧光交界线闭合形成近环状排列[5]；眼电图明显下降甚至消失；除此以外，ARB由BESTl基因2个位点突变致病，故可从基因检测将两者区分为常染色体隐性遗传。此外，ARB患者通常伴有浅前房、窄房角、闭角型青光眼以及眼轴较短等并发症。

近年来，国内外对于本病相关报道及临床诊疗、预后评估、多模式影像等方面已有相对完整认识，临床怀疑AOFVD者应及早行FFA、AF、EOG、OCTA、基因检测等相关检查以明确诊断。目前，AOFVD无法治愈，但本病进展缓慢，预后良好，故对已确诊的AOFVD患者暂时无需干预；CNV则是本病最主要的并发症，积极定期复查OCTA排查CNV，观察CNV血管形态以早期发现并缩短随访时间，在良好的时间窗口内行抗VEGF治疗可有效控制活动性CNV，减少视力损伤。静止性或隐匿性CNV可定期随访。另外，对于卵黄样病灶的治疗，目前有文献报道单基因治疗成为AOFVD最期待及热门的治疗手段，但仅适用于由单基因导致的AFVD。