成人分泌性中耳炎预后相关因素及临床疗效研究△

汪轶婷 刘君 张奕 李吉平

(上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉科 上海 200127)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME) 定义为不伴有急性中耳炎症状和体征的中耳积液,以鼓室积液和听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]。本病发病率较高，是耳鼻咽喉科常见疾患之一[2]。成人OME通常发生于上呼吸道感染或乘飞机后，与上呼吸道感染、咽鼓管功能不良或堵塞、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻窦炎、气压性损伤以及鼻咽部肿瘤等病因有关，病程可能持续数周，甚至数月[3],但很少有研究者关注影响其病程的疾病相关及患者本身的因素。本研究的目的是分析成人OME临床特征及发病病因与OME病程及预后的关系，探讨与成人OME治疗疗效相关的危险因素，为在今后的临床治疗中更好地判断患者的预后及选择合理的治疗方案提供基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我科2016年4月～2018年9月门诊确诊为OME成人患者291例(342耳)。纳入标准[4]：①患者以听力下降、耳闷胀感、耳鸣、鼻塞等症状就诊；②耳内镜检查可观察到气液平面(可以是垂直向的)，鼓膜活动度减弱、透明度降低，无明显充血征象、脓性及血性积液；③纯音听阈测试均为传导性听力损失或混合性听力损失，声导抗图均为B型或C型。排除标准：鼻咽癌及鼻咽癌放射治疗后的患者。

1.2 患者评估及分组方法

1.2.1 疾病评估 随访时询问患者既往是否有30 d内上呼吸道感染史、变应性疾病史[5]以及目前是否存在持续时间长达3个月以上的鼻塞、流脓涕和头痛等鼻窦炎[6]症状。并接受捏鼻吞咽试验(Toynbee法)、捏鼻鼓气试验(Valsalva法)。所有患者常规行鼻咽镜检查。有3个月以上鼻塞、流脓涕和头痛等鼻窦炎症状患者行鼻窦CT、纯音听阈测试、声导抗、过敏原皮试等检查。部分患者行颞骨CT检查明确有无鼓室积液等病变。

1.2.2 咽鼓管功能评估 用GSI-33中耳分析仪测试鼓室导抗图。依次检测受试者静态时、Toynbee法时、Valsalva法后的鼓室导抗图。每种状态下的鼓室导抗图相对应的峰压点依次为P1、P2、P3。以P1-P2>10 daPa或Pmax-Pmin> l5 daPa判断为咽鼓管功能正常，否则视为咽鼓管功能不良[7]。

1.2.3 分组 根据以上评估结果，将患者分成4组：①上呼吸道感染+咽鼓管功能正常；②上呼吸道感染+咽鼓管功能不良；③鼻咽、鼻及鼻窦疾病+咽鼓管功能正常；④鼻咽、鼻及鼻窦疾病+咽鼓管功能不良。比较不同组别之间病程、治疗有效率、鼓膜置管率及转变为慢性OME的比例。

1.3 治疗方法 所有患者首诊时均行鼓膜穿刺抽液，告知患者疾病特点并嘱其每周复诊。复诊时均先接受耳内镜检查及纯音听阈、声导抗测试。同时符合下列条件者即再次行抽液治疗：相关症状恢复到治疗前；耳内镜检查有积液征；声导抗图呈B型或C型曲线。反复鼓膜穿刺超过5次或积液黏稠无法抽出时予鼓膜置管。同时给予药物治疗，包括口服抗生素、抗组胺药物、黏液纤毛促排剂，鼻内喷激素及减充血剂，药物疗程为患者症状及体征消失后1周。随访6个月，失随访患者数据在分析时一律未纳入。

1.4 疗效判定标准 根据2016年《OME实用指南》[4]中的疗效评估标准来判定患者的治疗效果。治愈：自觉听力恢复正常，耳内闭塞感、耳鸣等耳部症状消失，声导抗图为A型，原阳性体征消失，原阳性音叉试验和(或)纯音听阈测试复查正常或达健耳水平或恢复至30 dB以上，原阳性颞骨CT复查示原鼓室积液影消失；好转：耳部症状改善，声导抗检查、原阳性体征、原阳性音叉试验和(或)纯音听阈测试复查、原阳性颞骨CT复查与治疗前比较均有改善；无效：耳部症状无改善，声导抗检查、原阳性体征、原阳性音叉试验和(或)纯音听阈测试复查、原阳性颞骨CT复查与治疗前比较均无明显变化。总有效例数为治愈及好转例数之和。

1.5 统计学处理 采用单因素相关分析(方差分析)及多因素相关分析(生存分析)的方法计算各因素(性别、年龄、单双侧发病情况、上呼吸道感染病史、鼻及鼻窦疾病病史、咽鼓管功能状况)与治疗有效率的相关性。分类变量采用卡方检验或校正卡方检验。应用SPSS 21.0统计软件处理数据。结果以P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及特征 291例(342耳)患者中，男性123例(138耳，占42.3%，其中双耳15例)，女性168例(204耳，占57.7%，其中双耳36例)；年龄17～85岁，平均52.5岁，中位年龄50岁；病程7 d～6个月；单侧240例(82.5%)、双侧51例(17.5%)。既往有急性中耳炎或OME病史57例，纯音听阈测试结果均为传导性或混合性听力下降，声导抗测试结果为B型262例、C型29例(表1)。

表1 患者临床特征分布情况(n/%)

2.2 影响疗效及预后的相关因素分析 将治疗是否有效作为本研究的终点事件，把患者性别、年龄、单双侧发病情况、上呼吸道感染病史、鼻及鼻窦疾病病史、咽鼓管功能状况纳入单因素分析，结果表明，性别(P=0.974)、单双侧发病情况(P=0.296)差异无统计学意义，而上呼吸道感染病史(P=0.049)、鼻及鼻窦疾病病史(P=0.005)、咽鼓管功能状况(P=0.001)则与患者的疗效及预后相关，差异有统计学意义，且上呼吸道感染病史与患者预后表现出正相关，即合并明确上呼吸道感染病史的患者预后较好，治疗有效率高于无明确上呼吸道感染病史患者，而鼻及鼻窦疾病病史，咽鼓管功能不良则与患者预后表现出显著负相关，即合并鼻及鼻窦疾患及咽鼓管功能不良的患者治疗有效率及预后明显较差(表2)。多因素生存分析结果显示，上呼吸道感染病史(P=0.019，RR=1.692)、鼻及鼻窦疾病病史(P<0.001,RR=0.392)、咽鼓管功能不良(P<0.001,RR=0.248)与患者治疗疗效及预后相关，与上述结果一致(表3)。

2.3 不同临床特征患者平均病程及疗效比较 为进一步直观地表现本研究中成人OME发病特征及影响患者预后及治疗疗效的危险因素，将患者分为4种情况。4组患者的一般情况具有可比性，包括年龄、性别、发病单双侧(表4)。

表2 OME预后相关因素单因素分析(n/%)

表3 OME预后相关因素多因素分析结果

结果显示详见表5、图1。其中，①组患者平均病程明显短于另外3组，慢性中耳炎发生率及鼓膜置管率与②、③组相比差异有统计学意义(P值均<0.05)；①组患者治疗有效率虽高于②、③组，但差异无统计学意义；④组患者平均病程明显长于另外3组，慢性中耳炎发生率及鼓膜置管率与②、③组相比差异有统计学意义(P<0.05)，且④组患者治疗有效率明显低于②、③组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

表4 4组患者的临床一般资料(n/%)

表5 4组患者临床疗效对比(n/%)

注：a示与①相比，P<0.05；b示与④相比，P<0.05。

图1 4组患者病程对比图

3 讨论

成人OME的病因较复杂[2]。目前认为，OME最常见的发病原因是咽鼓管功能不良，中耳黏膜的防御功能减弱，中耳浆液性分泌物生成过多、吸收及排出障碍，最终形成中耳积液[8]，其中咽鼓管功能不良或阻塞是最基本的原因[9]，尤其是慢性OME[10]。另外，不少学者认为感染和变态反应亦可能是主要原因，包括反复上呼吸道感染、过敏因素及先前发生的急性中耳炎等[11-12]。

本研究证实，成人OME最常伴发的疾病及危险因素为上呼吸道感染及慢性鼻腔及鼻窦炎，这亦与既往研究[13]报道相吻合 。

从循证医学的观点来看,OME是上呼吸道感染的常见并发症[14]。上呼吸道感染引起咽鼓管炎症,致其功能障碍并形成中耳负压，包含感染病毒的分泌物和定殖于鼻咽部的病原菌进入中耳，引起中耳炎症，导致中耳积液。据此可推测，对于合并上呼吸道感染的OME患者，微生物感染是主要原因之一；因此, 抗感染治疗对上呼吸道感染所引起的OME极为重要[15-16]。本研究也显示上呼吸道感染与疗效呈负相关，单纯上呼吸道感染的患者治疗有效率高。

慢性鼻-鼻窦炎可能影响咽鼓管和中耳的功能，鼻腔和鼻窦黏膜发生的病理变化改变了鼻腔分泌物的性质，同时影响了鼻腔分泌物途经的黏膜。 这些感染的分泌物可通过淋巴网状组织的炎症及减缓纤毛摆动，从而引起咽鼓管管口充血阻塞，影响中耳的通气引流功能，从而引起中耳积液及感染。如表5所示，高达60.2%OME合并慢性鼻及鼻窦炎患者同时有咽鼓管功能不良，在这些患者中有高达59.3%患者转变为慢性OME；另一方面，可能通过其他机制影响OME的发生、发展，如感染及变态反应[17]。过敏相关细胞因子被认为是慢性OME的关键调节因子之一[18]。 变应性鼻炎患者鼻黏膜所释放的介质可直接影响咽鼓管功能[19]。有报道[20]显示，OME患者中耳积液中的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白值与变应性鼻炎的持续症状之间存在显著相关性。因此，本研究发现，在咽鼓管功能正常的情况下，亦有部分(15.4%)合并慢性鼻及鼻窦疾病患者迁延为慢性OME。

从我们的分组分析显示，咽鼓管功能不良不是OME发病的必需因素,但可能是OME患者保守治疗无效及迁延不愈的重要因素。当成人OME患者同时合并慢性鼻、鼻窦疾病及咽鼓管功能不良时，保守药物治疗及鼓膜穿刺有效率较低。这可能是因为：①慢性鼻-鼻窦炎产生的炎性分泌物对咽鼓管黏膜长期反复刺激，可持续阻塞咽鼓管开口，导致鼓室内负压不能纠正，妨碍中耳腔引流。多项实验证明，慢性鼻窦炎可引起鼻腔、鼻窦及鼻咽部的细菌寄生，细菌代谢产物及炎性介质刺激咽鼓管，形成黏膜肿胀。同时，细菌可经逆行感染，定殖于中耳腔，对中耳黏膜产生影响，引起鼓室积液反复发作并迁延不愈，故总体治疗有效率明显降低[21]。②慢性鼻-鼻窦炎患者部分合并鼻腔变态反应，基于咽鼓管黏膜和中耳黏膜与鼻腔黏膜的共性及同一气道原理，此类患者的咽鼓管黏膜及中耳腔也存在一定程度的变态反应，反复的炎症刺激，中耳积液中的黏液成分多样化且黏稠，甚至呈胶冻状，无法自行吸收或排除。③有研究[22]表明，自身免疫反应也参与OME的形成过程，渗出液积存可导致中耳腔肉芽组织形成，影响中耳及乳突引流。④鼓膜穿刺开放时间很短，无法彻底改善中耳通气及引流，在咽鼓管功能不能及时恢复的情况下，中耳腔会再次积液，导致OME反复发作。故对于合并慢性鼻及鼻窦疾病及咽鼓管功能不良的患者，给予单纯的保守治疗还不够。我们认为，凡是伴有上述危险因素则不应过于保守，而应及时积极处理或进行鼓膜置管。

既然咽鼓管功能对于OME的预后极为重要，那么咽鼓管功能的检测就显得尤为重要。目前常见的咽鼓管功能检查包括：鼓气耳镜评估鼓膜的位置及活动度；Valsava法、波氏吹张法、咽鼓管导管法等咽鼓管吹张实验；Toynbee测试；鼓室导抗图；鼻咽镜检查咽鼓管咽口情况；影像学检查以及近几年兴起的咽鼓管测压法[23]。本实验中采用鼓室导抗图结合Valsava法及Toynbee法测试时鼓室峰压的变化来判定咽鼓管功能，在临床中相对简单易操作，对设备要求不高。在今后的进一步实验中，我们将尝试采用更为客观的鼓室测压等方法来判定咽鼓管的功能。

综上所述，成人OME常见的危险因素为上呼吸道感染、鼻-鼻窦疾病、咽鼓管功能不良。鼻-鼻窦疾病合并咽鼓管功能不良是OME患者治疗效果欠佳的重要因素。