从脾胃论治低位前切除综合征

石奇冲，席作武

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州450002)

低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)是指低位直肠癌患者接受保肛手术治疗后出现大便急迫、大便次数增多、排便不尽感，甚至大便失禁等一系列肠道习惯改变的症候群[1]。LARS可归于中医“泄泻”范畴，笔者从脾胃论治LARS，以调理脾胃为主，佐以益气、疏肝、补肾，现将临证体会总结如下。

1 病因病机

大便溏薄而势缓者称为“泄”，大便清稀如水样而势急者称为“泻”，而现今临床上不再区分，一般统称为泄泻[2]。泄泻在《黄帝内经》中称为“泄”，《金匮要略》将泄泻和痢疾统称为“下利”。泄泻的病因复杂，致病因素较多，认为感受外邪、饮食劳倦、情绪障碍、病后体虚、先天不足等均能损伤五脏功能[3]，尤其是中焦脾胃功能，导致气机升降失司，运化功能减退，不能荣养脏腑，导致肝失疏泄，肾失开阖，以致飧泄无度。

《黄帝内经》曰：“湿胜则濡泄。”“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”“胃脉实则胀，虚则泄。”《景岳全书·泄泻》指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”结合临床，笔者认为该病病位在大肠、小肠，其本在于脏腑功能受损，主要责之于脾胃。该病的主要病机为病后体虚，正气不足，脾胃虚弱，运化失职，以致肠道功能失调而发病，久病又可损及肝肾，或相互为病。素体脾胃虚弱，加之感受外邪、饮食所伤，以致脾胃受纳运化功能减弱，升降失司，清浊不分而致病。久病难愈，忧郁烦闷，易致肝郁气结，或久病情绪低落，抑郁不舒，肝木乘脾，以致脾失运化，气机升降失司而致病。手术创伤，机体受损，加之病后长期卧床，脾胃虚弱，日久伤肾，不能温煦脾胃，运化不能，水谷不化，下之而成。

2 辨证论治

根据LARS的临床表现可将其归于中医“泄泻”范畴，但又不完全等同。临床上将LARS患者的辨证分型总结为脾胃气虚型、肝脾不调型、脾肾阳虚型，但临床上并无单纯的某个证型，往往以某一个证型为主，伴有其他兼证。

根据患者的临床分型，结合临床实践经验，笔者治以升阳止泻、益气扶正为主，自拟补虚止泻汤为主方，处方：升麻、炙黄芪、茯苓各15 g，党参片、陈皮各12 g，柴胡、炒白术、防风、羌活、独活、川芎、白芍、炙甘草各10 g，当归6 g。自拟补虚止泻汤是由李东垣《脾胃论》中升阳益胃汤和补中益气汤化裁而来，重用升阳益气之药。方中升麻、柴胡共为君药，入脾胃经，善引脾胃清阳之气上升。张锡纯认为：“升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。”防风味辛、甘，微温，为风药之润剂，升清阳，胜其湿，与羌活、独活配伍，加强祛风胜湿、升阳止泻之功。黄芪归肺、脾经，善入脾胃，为补中益气之要药，与党参、白术相伍为用，以健脾益气、升阳举陷。白术被前人称为“脾脏补气健脾第一要药”，明·李中梓《本草通玄》中有对白术的记载：“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输，故吐泻者，不可阙也。”机体虚弱日久，常损及血，故配当归、川芎养血和营，以求血能生气。茯苓味甘、淡，善入脾经，既能健脾渗湿而止泻，又可匡扶正气。气虚日久，无力推动，易致经络阻滞，配陈皮理气行滞、健脾和中。泄泻日久，阴液亏耗，当以白芍、炙甘草酸甘相合，以化生其阴，补其阴液。

临证加减：①脾胃气虚型。症见大便时溏时泻，日行数次，甚或数十次，食少纳呆，神疲倦怠，气短，全身乏力，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉细弱。在主方的基础上加焦神曲15 g，黄精12 g，砂仁、益智仁各10 g，以增强益气健脾、理气和胃之功。②肝脾不调型。症见肠鸣腹痛，胁肋部明显，胀闷不疏，食少，嗳气频频，每因抑郁恼怒或情绪激动时症状加重，大便日行数次，质稀不成形，泻后疼痛稍减轻，平素抑郁烦闷，易激动，情志不疏，舌质淡红，苔白，脉弦细。在主方的基础上加用郁金、香附各10 g，柴胡、防风用量均增至15 g，以抑肝扶脾、健脾止泻。③脾肾阳虚型。症见大便日行数次，质稀，完谷不化，黎明前尤其明显，腹痛肠鸣，肠鸣即泻，泻后而安，腹部喜暖，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉细弱。在主方基础上加用补骨脂15 g，煨肉豆蔻、五味子各12 g，吴茱萸、益智仁各10 g，肉桂6 g，生姜2片，大枣3枚，以温肾健脾、涩肠止泻。以上证型伴失眠心烦者，加炒酸枣仁、制远志、首乌藤养心安神定志；纳差、食欲不振者，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、姜半夏和胃健脾；口干口渴、皮肤干燥者，加麦冬、生地黄、玄参养阴增液；小便不利者，加泽泻、猪苓健脾利湿；久泻致肠管损伤、便时带血者，加乌梅炭、山楂炭止泻止血。

3 病案举例

患者，男，52岁，2018年6月12日初诊。主诉：大便次数增多3个多月。患者2016年4月因行电子结肠镜发现“结肠癌、结直肠多发息肉、结肠溃疡”就诊，并择日行“结肠癌及结直肠多发息肉全大肠次全切回直吻合术”，术后化疗6次。平素大便日行3～4次，质稀不成形，术后大便次数增多，日行7～8次，质仍稀，不成形，伴有肛门坠胀感、堵塞感，间断给予蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺胶囊、复方嗜酸乳杆菌片等药物口服治疗，大便次数有所减少，停药后症状如前。患者2018年3月14日因“直肠癌”在当地医院行“超声刀辅助下直肠癌切除术”，术后大便次数明显增多，有时每日达几十次，予以上述药物治疗，效果不明显，故求中医治疗。刻下症：大便次数增多，日行数次，甚或达几十次，量少，质稀不成形，偶有水样便，自诉排便不受控制，便时疼痛，自觉肛门下坠感、便后不尽感明显，纳眠差，全身乏力，情绪不稳，易激动，小便一般，舌质淡，苔白，边有齿痕，脉弦细弱。血常规、尿常规、生化检查、彩超、CT检查均未见明显异常，大便常规检查显示有少量白细胞。肛门直肠测压显示：肛管静息压稍下降，肛管收缩正常，排便时矛盾性收缩，肛门直肠抑制性反射(RAIR)稍迟钝，肛门直肠敏感性降低。西医诊断：低位前切除综合征。中医诊断：泄泻；证属肝脾不调、脾胃气虚。治以抑肝扶脾、升阳止泻，佐以健脾益气和胃。方用自拟补虚止泻汤加减。处方：升麻、柴胡、炙黄芪、防风、茯苓、炒酸枣仁、焦神曲、制远志各15 g，党参片、陈皮各12 g，郁金、香附、炒白术、羌活、独活、川芎、砂仁(后下)、白芍、炙甘草各10 g，当归6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片(通化金马药业集团股份有限公司，国药准字H10940114)口服，每次1 g，每日3次。症状严重时酌服蒙脱石散(博福-益普生制药有限公司，国药准字H20000690)，每次1袋，每日3次；或盐酸洛哌丁胺胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10910085)，每次1粒，每日3次。

2018年6月22日二诊：患者大便次数仍较多，日行数次或十几次，次数较前有所减少，量少，质稀不成形，自诉排便控制不佳，便时疼痛，仍有肛门下坠感、便后不尽感，纳眠一般，全身乏力，情绪不稳，小便尚可，舌质淡，苔白，边有齿痕，脉弦细。初诊方加五味子12 g，益智仁10 g，继服14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。停用蒙脱石散或盐酸洛哌丁胺胶囊，继服复方嗜酸乳杆菌片，每次1 g，每日3次。

2018年7月9日三诊：患者大便次数仍较多，但较前明显减少，日行数次，偶尔十几次，量少，质仍稀，偶有呈糊状，自诉可稍控制排便，便时疼痛减轻，仍有肛门下坠感、便后不尽感，纳可，眠一般，全身乏力有所减轻，情绪好转，小便可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。二诊方去郁金、香附、焦神曲，加黄精12 g，麸炒白术加至15 g，以加强健脾益气止泻之功。继服14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。继服复方嗜酸乳杆菌片，每次1 g，每日3次。

2018年7月24日四诊：患者大便次数较前明显减少，日行5～6次，偶尔7～8次，量不多，质稍稀，时有完谷不化，排便控制较前明显好转，便时疼痛较前减轻，时有肛门下坠感、便后不尽感，纳眠可，全身乏力较前明显减轻，心情舒畅，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。患者于几日前不慎受凉，畏寒喜暖，又因患者年龄偏大，多次手术，泄泻日久，故三诊方去炒酸枣仁、制远志，加补骨脂15 g，吴茱萸10 g，煨肉豆蔻12 g，肉桂6 g，以温肾健脾、涩肠止泻。继服14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。继服复方嗜酸乳杆菌片，每次1 g，每日3次。

2018年8月9日五诊：患者大便次数较前明显减少，日行5～6次，量不多，质稍稀，偶有便时带血，鲜红色，量少，排便控制明显好转，便时有轻微疼痛不适，时有肛门下坠感、便后不尽感，纳眠可，全身乏力较前明显减轻，心情舒畅，小便调，舌质淡，苔白，脉细。患者便时带血，行肛门镜检查显示肛管及直肠黏膜轻度糜烂，因泄泻日久所致，故四诊方去吴茱萸、肉桂，加乌梅炭15 g，山楂炭12 g，以止泻止血。继服14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片减为每次1 g，每日2次。

2018年8月25日六诊：患者一般情况良好，初诊症状明显缓解，大便日行3～4次，量不多，质一般，排便控制明显好转，便时肛门有轻微疼痛不适，偶有肛门下坠感、便后不尽感，纳眠可，无明显全身乏力，心情舒畅，小便调，舌质淡，苔白，脉细。为巩固疗效，五诊方去独活、黄精、山楂炭，继服14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片服用至2018年10月减停，中药继服。期间患者病情稳定，又巩固治疗3个月，电话随访至今未复发。

按语：本例患者初诊时大便次数较多，日行数次，甚或达几十次，量少，质稀不成形，偶有水样便。自诉排便不受控制，便时疼痛，自觉肛门下坠感、便后不尽感明显，纳眠差，全身乏力，以上症状皆因脾胃虚弱，气血生化不足，无力升提，纳运不能，导致大便次数较多、质稀、排便不受控制、全身乏力、肛门下坠等症状。患者情绪低落，易怒，遇事不舒，肝木乘脾，脾土虚弱，症状进一步加重，又因患者年龄偏大，多次手术创伤使机体受损，久泻伤肾，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾阳不振则运化不能，清阳不升，亦可见久泻不止。舌质淡，苔白，边有齿痕，脉弦细弱，提示脾胃虚弱、中气不足。根据中医辨证与辨病相结合的原则，患者病属泄泻，证属肝脾不调、脾胃气虚型，治以抑肝扶脾、升阳止泻，佐以健脾益气和胃，予以自拟补虚止泻汤加减治疗。治疗中根据症状的变化及时调整用药，治疗至六诊时症状明显改善。因患者多次手术，机体部分组织缺失严重，为防止疾病复发，继续巩固治疗3个月。

4 小结

LARS目前在临床上属于难治性疾病，因手术创伤，机体部分组织缺失严重，造成不可恢复的损害，病程较长，病情易反复，对其治疗没有统一的标准[4]。有部分学者提出了治疗直肠癌低位前切除综合征的方法，如结肠灌洗、盆底肌肉训练、生物反馈治疗、生物电刺激治疗、容积球囊训练和骶神经刺激等[5]。有研究证实，针灸可明显减少LARS患者排便次数，减轻患者的临床症状[6]。证实了中医药在治疗LARS中发挥的重要作用，期待各位同仁共同探讨治疗LARS更有效的中医药方法。