腹膜透析病人运动干预研究进展

徐玉林，张春秀

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

慢性肾脏病发病率逐年递增，移植肾供体有限，大部分终末期肾病病人需要依靠透析治疗。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病肾脏替代疗法之一，其优势在于能连续清除废物，保护残余肾功能，较少影响病人活动，治疗费用较低[1]。据统计，1999 年全国腹膜透析病人4 380 例，截至2018 年底登记存活腹膜透析病人86 264 例，腹膜透析病人数增长近20 倍[2]。肾脏替代治疗能够提高终末期肾脏病病人的生存率，但同时也带来多种并发症，如心血管系统功能紊乱、肾性贫血、营养不良、心理障碍和生活质量降低等[3]。研究显示，规律运动可以改善慢性肾脏病病人的机体功能、肌肉强度和健康相关生活质量，减轻机体炎症反应，延缓肾病变进展[4]。调查发现，大部分腹膜透析病人对运动持积极态度，认为运动可以防止肌肉萎缩，延缓身体机能衰退，提高整体幸福感，但缺乏针对腹膜透析病人的科学、可行的运动方案[5-6]。本研究拟对腹膜透析病人运动干预相关研究进行总结，以期为今后构建科学、可行、有效、安全的腹膜透析病人运动干预方案提供参考依据。

1 腹膜透析病人运动干预的安全性

调查显示，虽然成人腹膜透析病人心血管危险因素的评估和管理指南建议肾病医生鼓励腹膜透析病人增加运动水平[7]。然而，由于腹膜透析病人运动相关研究有限，以及担心运动导致腹膜透析导管移位、液体渗漏和疝气等并发症，腹膜透析病人通常不被鼓励参加各种运动，尤其是抗阻运动项目[8]。从理论上讲，腹膜透析病人在各种活动(包括咳嗽、拉伸和举重)过程中腹内压均会升高，但相关研究显示，运动一般不会引起腹膜透析液泄漏；相反，通过运动可以增强腹部肌力，减少疝气和渗漏发生[9]。最近关于腹膜透析病人运动的Meta 分析并未发现运动导致严重不良事件的报告[10]；终末期肾病病人运动干预最主要的风险是骨骼、肌肉损伤，最严重的风险是心脏疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死[11]，但研究显示，发生心血管事件的风险非常低，且主要与运动强度相关[12]。现有研究证据显示，接受透析的终末期肾脏疾病病人无论进行何种运动，都可以改善身体机能的客观指标[13]。Johansen 等[14]研究也显示，相比运动的风险，慢性肾病病人不运动的危害更大。因此，在当前有限的证据下，腹膜透析病人进行适宜强度运动干预是安全的。

2 腹膜透析病人运动处方

2.1 运动处方内容

2.1.1 运动形式 2019 年我国发布的《成人慢性肾脏病病人运动康复的专家共识》[15]建议，慢性肾脏病病人运动形式包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。常见有氧运动项目包括步行、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、跳健身舞、韵律操等。对于腹膜透析病人，建议根据腹膜透析液存腹量的不同，选择适合的运动训练方式。相关研究推荐腹膜透析病人参与的有氧运动项目包括步行、慢跑和固定自行车骑行。对于运动能力明显下降的腹膜透析病人，建议运动早期以步行运动为主。考虑到可能增加腹膜透析导管相关感染甚至腹膜炎的风险，国内肾病专家一般不建议腹膜透析病人游泳。国外研究显示，腹膜透析病人游泳导致感染概率很低，建议腹膜透析病人可以在海水浴场或私人游泳池游泳，但需要在游泳前将导管和出口部位用透明防水敷料或结肠造口袋覆盖，游泳后进行常规的伤口护理[16-17]。抗阻运动又称力量运动，是以达到肌肉增长和增加肌肉力量的一种超负荷结构化运动[18]，通常鼓励腹膜透析病人进行重量轻的抗阻运动，并且将抗阻运动与有氧运动结合[17]。推荐的抗阻运动项目包括沙袋、弹力带或拮抗自身重力。澳大利亚运动协会指南建议，骨密度差或体质指数低(＜20 kg/m2)的慢性肾病病人应尽早开始抗阻运动[19]。灵活性训练：主要通过柔和的肌肉拉伸和慢动作练习来增加肌肉柔韧性及关节活动范围的运动[20]。一般可以单独进行，也可以与有氧运动训练相结合，在运动训练的准备和结束阶段进行。腹膜透析病人推荐的灵活性训练项目主要有太极拳[21]和八段锦[22]等。

2.1.2 运动强度 国内外专家均建议，腹膜透析病人从低强度运动开始，逐渐达到中等强度运动水平。不推荐根据最大心率来评估腹膜透析病人运动强度，病人运动强度的判定主要以Borg 主观疲劳感觉量表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）[23]评分为准。相关研究和指南推荐，RPE 11～14 分是适合腹膜透析病人有氧运动的强度。Lee 等[24]研究显示，有氧运动训练从RPE 11 分开始，每4 周调整1 次，逐渐增加到14 分。Uchiyama 等[25]研究显示，有氧运动训练强度为RPE 11～13 分。抗阻运动的强度使用最大负荷重量（one-repetition maximum，1RM）百分比来评估。腹膜透析病人抗阻运动的强度一般建议运动8～12个大肌群，10～15 次60%～70%1RM[15,25]。腹膜透析病人进行灵活性训练时需要减少屈曲角度和拉伸幅度，以减轻对关节的压力[21]和避免过度拉伸引起腹膜透析管的意外断裂[26]。

2.1.3 运动时间和运动频率 腹膜透析病人的运动频率和时间在不同研究中存在差别，多数研究为每周2～4 次，每次30～60 min。Mustata 等[27]报道，腹膜透析病人进行太极运动训练，每次60 min，包括5 min 的热身运动、50 min 的太极运动和5 min 的放松训练，除了每周在医院运动1 次外，还鼓励病人每周至少在家练习2 次。林基伟[22]报道，腹膜透析病人进行八段锦运动，每周3 次，每次不低于20 min。Shahgholian 等[28]报道，腹膜透析病人进行每周2 次自行车骑行训练，包括5 min 的下肢静态拉伸、30 min 的踩踏板和最后5 min 的放松训练。Lee 等[24]报道，腹膜透析病人每周进行2～4 次的步行训练，主要根据病人的运动习惯和运动能力，每次20～60 min。在联合运动中，抗阻运动的频率一般小于有氧运动。Uchiyama 等[25]研究显示，对腹膜透析病人进行的联合运动中，包括每周3 次有氧运动和每周2 次抗阻运动，有氧运动从每次20 min开始，逐渐发展至每次30 min，抗阻运动每次1 组，每组10 个，没有规定具体运动时间。可见，腹膜透析病人的运动频率和时间通常根据治疗进程、运动类型和病人的身体状况循序渐进地调整。一般联合运动频率较单模式少，运动时间较单模式长。

2.1.4 运动干预时机 腹膜透析病人在干腹（腹膜透析水排空）状态下进行运动，还是在湿腹（留腹）状态下运动，目前相关研究较少。有研究者认为，病人可以根据自己的个人爱好自由选择；也有研究者认为，在当前缺少证据的前提下，建议病人在干腹状态时进行强度较大的运动，如骑自行车；强度低的运动可以在湿腹状态下进行，如步行[17]。国内指南建议，腹膜透析病人应在腹腔中的透析液排空后或者存腹少量的情况下运动[15]。可见，腹膜透析病人运动干预时机目前国内外还缺乏统一的意见。其次，缺乏腹膜透析病人在不同留腹量状态下运动的感受、效果和相关对照试验研究。

2.2 运动注意事项 腹膜透析病人运动处方的制订应该基于病人生理功能测定以及日常活动能力状况。研究显示，腹膜透析病人身体机能和身体活动水平普遍偏低[29]。对于运动能力明显下降或者处于久坐状态的病人，运动康复的起始阶段主要是提高腹膜透析病人的身体活动水平，建议每周进行3～5 次步行训练。对于能够独立完成日常活动，平时很少进行有意义运动训练的腹膜透析病人，建议按照FITT[运动频率（frequency，F）、强度（intensity,I）、时间（time,T）、类型（type,T）]原则进行多种形式的运动训练，逐渐达到运动训练时间、强度要求。腹膜透析病人进行太极拳运动时，注重平衡能力训练而不是力量训练，强调专注而不是速度[21]。此外，跌倒风险高的腹膜透析病人需要增加平衡性训练[15]。伴有糖尿病和心脏病的腹膜透析病人，运动时需要进行严密监护[30]。

3 腹膜透析病人运动干预的效果

3.1 运动干预对腹膜透析病人营养与代谢的影响

营养不良是腹膜透析病人最常见的并发症。大量研究表明，营养不良是影响腹膜透析病人预后的独立危险因素，营养不良的病人住院率和死亡率更高[31-34]。Uchiyama 等[25]研究显示，腹膜透析病人连续进行12 周的有氧运动和抗阻运动后，其高密度脂蛋白（HDL）和总胆固醇水平低于对照组，血清清蛋白水平高于对照组，血红蛋白水平与运动前比较升高，但是与对照组比较，差异无统计学意义。分析原因可能与运动干预周期的影响有关。Wakamiya 等[35]研究显示，提高腹膜透析病人的运动水平可以改善其营养状况。糖尿病肾病本身是导致慢性肾衰竭的重要原因，而慢性肾衰竭又会引起糖代谢异常[36]。多项研究显示，运动干预可以改善腹膜透析病人的糖代谢水平。伊朗学者在连续非卧床腹膜透析（CA 腹膜透析）病人中进行的临床随机对照研究中发现，观察组进行8 周，每周2 次，每次40 min 的原地自行车骑行运动后，空腹血糖（FBS）和餐后2 h 血糖（PBS）明显低于对照组[28]。Molsted 等[37]研究也显示，规律的抗阻运动训练可以改善透析病人的糖耐量水平。

3.2 运动干预对腹膜透析病人情绪的影响 腹膜透析病人焦虑、抑郁发生率较高，负性情绪不仅影响病人生活质量，而且影响病人预后[38]。已有大量研究证实，运动干预对改善血液透析病人负性情绪有明显的效果，但对腹膜透析病人负性情绪影响的研究较少，已有的研究结果也存在一定的争议。葛丹梅等[39]研究显示，老年慢性肾脏病病人进行规律有氧运动和柔韧性训练后，焦虑、抑郁得分明显降低。韩国学者对腹膜透析病人进行了为期12 周，每周2～4 次的运动干预后，发现干预组和对照组抑郁得分比较差异有统计学意义，但两组焦虑得分比较差异无统计学意义[24]，可能与样本量较少有关。因此，关于运动干预对腹膜透析病人情绪影响的效果有待大样本的随机对照研究进行验证。

3.3 运动干预对腹膜透析病人生活质量的影响 临床常用健康调查简表（SF-36）评估腹膜透析病人生活质量。SF-36 包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8 个方面。Uchiyama 等[40]研究显示，对腹膜透析病人进行基于家庭的有氧运动和抗阻运动后，病人整体生活质量提高，其中生理职能、情感职能和躯体疼痛方面明显改善。在美国进行的一项针对腹膜透析病人为期3 个月、每周1 次、每次1 h 的太极运动后，虽然腹膜透析病人的生活质量总分提高差异无统计学意义，但社会功能和情感职能方面的改善有统计学意义[21]。出现此结果的原因可能与样本量较少有关。黄爱玲等[41]研究也显示，规律的有氧运动可以改善腹膜透析病人的疲乏状态。Kang 等[42]研究显示，进行规律锻炼的透析病人其衰弱、失能、疲乏的发生率更低，健康相关生活质量更高。

4 小结与展望

国内腹膜透析病人运动干预研究起步较晚，且多为横断面调查，缺乏设计良好的随机对照研究。在总结国外相关研究经验基础上，对我国腹膜透析病人运动干预相关研究提出如下建议：①开展设计良好的、大规模、多中心的运动干预对腹膜透析病人焦虑及生活质量的影响及国内腹膜透析病人游泳安全性研究；②探讨在不同留腹量状态下，腹膜透析病人的运动感受及运动干预的效果；③构建基于循证的腹膜透析病人运动康复指南；④成立由运动康复师、肾病医师及专科护士组成的多学科合作团队，共同参与腹膜透析病人运动干预处方制订和实施。