经导管主动脉瓣置换术后病人心脏康复研究进展

郭金花，杨 轶，黄丽凌

[广东省人民医院（广东省医学科学院） 广东省心血管病研究所，广东510080]

随着人口老龄化的发展，瓣膜病的发生率不断增加。Roth 等[1]报道，全球32%的死亡是由心血管疾病引起的，退行性主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)是75 岁以上老年人最常见的瓣膜疾病，其中重度AS 占12.4%，5 年生存率为15%～50%[2]。高龄、衰弱和严重合并症增加了围术期并发症的发生风险，这类人群无法承受传统的开胸手术方式，经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）解决了严重主动脉瓣狭窄病人的治疗困难，尤其对于高风险手术病人。研究显示，TAVI 可以减少术后并发症，降低术后病人远期死亡率[3-4]。TAVI 后引入心脏康复时，可对临床结局产生积极影响，提高病人生活质量，降低死亡率，特别是高衰弱得分的老年人[5]。我国瓣膜病术后早期心脏康复较发达国家起步晚，临床开展早期心脏康复的较少。现对国内外研究进展进行综述，以促进其在临床更好地应用。

1 心脏康复的概念

世界卫生组织对心脏康复的定义为:心脏康复是确保心脏病病人获得最佳体力、精神、社会功能的所有方法的综合，以便病人通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活”。美国心脏病学 会(American College of Cardiology，ACC)指 定 的TAVI 治疗成人主动脉瓣狭窄临床专家共识建议在TAVI 后及早动员，酌情进行心脏康复，促进体力活动[6]。欧洲心血管预防和康复协会瓣膜病人心脏康复指南建议，瓣膜手术后运动训练可以在住院早期开始，心脏康复项目根据病人基线运动能力、心功能和不同瓣膜手术单独定制[7]。心脏康复通常分为3 个阶段，第一阶段在住院期间启动，重点是早期动员病人启动心脏康复，到出院时能够进行自我护理，以及关于疾病、治疗、风险因素管理和后续计划的咨询。第二阶段是为期3～4 周的住院康复计划或为期3～6 个月的有监督的门诊计划，两者都包括监测运动和进一步减少危险因素。第三阶段是终生维护阶段，强调身体健康，减少额外的风险因素[8]。我国开展的TAVR 病人康复训练包括术前预康复、术后康复及出院后康复，具体康复内容包括运动训练、心理支持、营养支持等[9-10]。

2 TAVI 病人的心脏康复

2.1 康复对象 TAVI 康复对象主要是高龄、身体虚弱、营养不良、合并多器官疾病及行外科手术的中高危主动脉瓣重度反流病人。TAVI 术后只要心脏功能稳定即可进行早期康复运动[11]。对于心脏功能不稳定[如失代偿性心力衰竭、纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅳ级、严重心律失常]、严重高血压或糖尿病，以及严重慢性阻塞性肺疾病(1 秒用力呼气量＜50%)、超声心动图显示(瓣口面积＜

1.2 cm，平均跨主动脉压梯度≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血流速度为≥3 m/s)、中度瓣膜旁反流或在初始运动试验期间血流动力学恶化的病人不进行早期心脏康复运动[12]。研究显示，TAVR 病人需要更加积极的康复，越虚弱的病人康复越有必要且更易获益。心脏康复的重点是身体虚弱且Barthel 指数至少为70 分的病人，TAVR 术后尽早活动安全、可行、有效[13]，可明显提高病人的运动能力，改善心理、营养状况，减轻虚弱状态，提高生活质量和自理能力[14-15]。

2.2 康复方案 实施心脏康复方案前应对病人进行全面的生物、心理、社会评估，为病人设定个性化方案，遵循运动处方频度(frequency，F)、强度(intensity，I)、时间(time,T)和类型(type,T)原 则，简称FITT 原 则[16]。训练方法多种多样，如跑步机训练、Thera Band™(美国俄亥俄州阿克伦的Thera Band™)使用、力量和肌肉训练以及游泳。国内心脏康复方案包括术前预康复、术后住院期间康复及出院后康复指导，采用中西医结合方法。心脏康复包括：①健康宣教；②依据综合老年评估结果，针对性给予科学的心理、认知及营养指导，必要时请神经科、心理科、营养科专家会诊；③给予循序渐进的运动康复训练，如呼吸锻炼、踝泵锻炼、四肢肌力训练、步行、踏车(主动及被动结合)以及部分中医导引功法等[9-10]。

2.2.1 国外运动处方 Axel 等[17]为TAVI 术后设计为期8 周的耐力及耐力联合力量训练，第1 周训练2 次，第2 周～第8 周每周训练3 次。训练强度：进行中等强度训练，从40%最大摄氧量(VO2峰值)开始，到第8 周逐渐增加到70%VO2峰值。力量训练在耐力训练后进行，每周3 次中有2 次是在耐力训练后进行，在5 种不同的机器(卧推、划船、肩压、下拉、腿压)上进行，从1 组开始，重复10 次，强度为1-Rm 的30%，然后逐渐增加到3组，重复15次，强度为1-Rm 的50%～60%。Franco等[18]研究显示，在物理治疗师和心脏病专家的指导下量身定制有氧递增运动训练计划，包括每天两次，每次30 min 的自行车或跑步机运动，每周训练6 d（周一～周五上午、下午各1 次，周六上午1 次），从最小运动量开始，逐渐增加每天的运动量，直到Borg 感觉到的劳累评分值为14 分[19]。出现腹股沟并发症或并发疾病(如感染或贫血)暂停运动，病人每天进行不超过30 min的6 min 步行试验（6-minute walk test，6MWT）和踏板锻炼(每天2 次，每次不超过30 min)。此外，接受每天40 min 的呼吸锻炼。心脏康复由治疗师和医生监督进行，一般情况每周训练3 次，共训练8 周，居家心脏康复环境中，每周训练4～6 d，每天训练2 次或3 次，为期3 周。耐力运动包括自行车、跑步机、脚踏车训练；力量训练包括举重锻炼、坐-站练习、健美操、呼吸和站立练习，初始强度及其增加原则根据70%的预测心率设置，取决于最初症状受限的负荷测试运动强度，从基线开始，逐渐将工作负荷从40%VO2峰值增加到70%VO2峰值，或基于Borg 感觉运动量表的分级。

2.2.2 国内运动处方 许海燕等[9]研究进行序贯肢体训练：术后当天以被动按摩、握拳、踝泵和上下肢轻柔等长收缩为主；术后第1 天进行床上活动，包括握力圈、上下肢抬举、屈伸等主动训练、被动肢体肌肉训练、坐起；术后24 h 根据病人实际情况进行下地踏步、床边活动、床上被动踏车，以缓解肌肉紧张，促进血液循环，让病人身心放松，根据病人情况调整被动或主动运动模式以及速度；术后第2 天进行床旁活动、房间内走动以及进一步肢体训练；术后第3 天进行走廊活动、肢体训练，根据病人情况适当增加抗重力训练；术后第4 天继续进行肢体训练和最低强度阻抗训练，继续训练直到出院前，进行出院康复指导。康复过程中加强心率、心律、血压、血氧饱和度监测、进行自感Borg 评分,训练期间注意观察血压、血氧饱和度、穿刺部位有无渗血和血肿。

3 评定指标

3.1 运动耐量 通过6MWT、肌肉力量、最大摄氧量或最大运动量(工作负荷)进行评价。6MWT 是一种简单的运动功能测试，与NYHA 分级、生活质量和死亡率相关，特别是晚期心力衰竭病人的评定[20]。

3.2 功能独立性

3.2.1 Barthel 指数 Barthel 指数是一个功能自主性指标。总分100 分，≤40 分为重度依赖；41～60 分为中度依赖；61～99 分为轻度依赖；100 分为无须依赖[21]。

3.2.2 功能独立性测量(FIM) 可全面评定病人日常自我照顾和在社区中生存能力的方法，得分为18～126分，得分越高表明病人独立性越强[22]。

3.2.3 Fried 衰弱表型 判断身体功能改善情况。由心血管健康研究开发，满足以下5 条中3 条或以上视为衰弱：①不明原因体重下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤躯体活动降低（体力活动下降）[23]。

3.2.4 衰弱指数（frailty index，FI） FI 评估基于健康缺陷理论发展而来，选取的变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量[24]。

3.3 生活质量 使用生存质量测量量表评估生活质量[25]，常见的测评工具有堪萨斯城心肌病问卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）和12 项简式健康调查(Short Form12 Questionaire，SF-12)。KCCQ是一份包含23 个项目的自填式问卷，评估身体和社会功能，以及症状严重程度。SF-12 由12 个问题组成，涉及身体和精神功能的不同方面[26]。

4 心脏康复对TAVI 病人的疗效

4.1 改善生理功能 根据Eichler 等[27]研究，对TAVI术后老年病人实施运动训练计划可以改善机体功能和体能，提高日常生活活动独立性。Tamuleviciute-Prasciene等[28]对严重主动脉瓣狭窄的衰弱病人进行以运动为基础的康复锻炼，提高了步行速度，改善了日常生活活动中的平衡和表现。Fauchère 等[29]在一项回顾性研究中，评估了CRP，包括低/中强度的体操、有氧锻炼和呼吸锻炼，每天2 次或3 次，每周6 d，病人在6MWT 和医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)评估中也有类似的益处。于子凯等[30]研究显示，33 例病人心脏康复治疗后，病人的营养不良风险、活动能力、虚弱程度评分和比例优于治疗前。齐喜玲等[10]研究显示，TAVI 术后心脏康复1 个月后随访，病人步行距离、舒张压高于TAVI 前病人。

4.2 改善心理状态 在一项前瞻性研究中，TAVR病人接受了为期3 周的住院心脏康复，HADS 评分明显改善[27]。

4.3 提高生活质量 Eichler 等[27]研究显示，对136 例TAVR 病人实施多学科心脏康复计划，包括病人教育、饮食咨询、心理支持、风险因素管理以及个性化训练部分，如自行车锻炼、步行和力量训练，出院时病人6MWT 从（278.8±118.9）m 提高到（335.1±133.0）m，最大踏车运动能力从（50.8±20.3）W 提高到（58.9±21.3）W，体弱病人比例由36.9%降至27.9%，生活质量生理维度（PCS）和心理维度（MCS）评分分别提高

2.5 分和3.4 分，改善了病人的生活质量。Axel 等[31]研究显示，与常规护理相比，经导管主动脉瓣植入术后8 周的运动训练可提高病人最大摄氧量，但病人在KCCQ 和SF-12 评分方面没有明显提高，可能与研究样本量少、干预时间短有关。

5 小结

TAVI 术后进行早期心脏康复可以改善病人生理功能，提高日常生活活动能力，改善病人的心理状态，提高术后生活质量，特别是对衰弱、高龄病人。国外很多学者对此已给予充分的肯定，国内学者进行了一定研究，也证实心脏康复的重要性。我国心脏康复较发达国家起步晚，心脏康复机构发展还不健全，对于心脏康复程序还没有统一的标准。鼓励学者积极探索适合国内人群的心脏康复项目，制定安全、个体化的运动方案，同时加强医务人员对心脏康复重要性的认识，落实TAVI 术后病人心脏康复的实施。