脑卒中后认知功能障碍病人认知功能训练研究进展

张凯丽，费 丽，李占肖

（海军军医大学第一附属医院，上海200433）

脑卒中后认知功能障碍（post-strok cognitive impairment,PSCI）是指在脑卒中后6 个月内出现认知障碍的一系列综合征[1]。研究显示，脑卒中后出现认知、抑郁等改变的病人占脑卒中人群的20%～50%[2-4]。脑卒中不仅易致认知功能障碍，同时易加速病人认知功能障碍并最终进展为痴呆。研究显示，脑卒中使病人发生痴呆的概率增加4～12 倍[5]。PSCI 不仅增加病人病死率[6-7]，亦严重影响病人的日常生活活动能力和社会功能。早期认知康复训练不仅能改善脑卒中后病人的认知功能障碍，而且还能促进病人日常生活活动能力的恢复[8-9]。目前，国内外对PSCI 认知功能训练的研究较多，现综述如下。

1 PSCI 流行病学

依据简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）标准评估，在加拿大等北美洲国家，脑卒中 后3 个月PSCI 患病率 为20%[10-11]，5 年 内可增加至29%。Pendlebury 等[12]系统评价中预计脑卒中后累积PSCI 发病率以每年3.0% 的速度线性增加。在英国和瑞士等欧洲国家，脑卒中后3 个月认知功能障碍发生率为24%～39%[13]；韩国的一项大规模、多中心、队列研究纳入620 例缺血性脑卒中病人，结果显示脑卒中后3 个月病人PSCI 的患病率高达69.8%[14]。目前，我国65 岁以上老年人群中轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）患病率为20.8%，血管因素相关MCI 最多，占所有MCI 的42.0%[15]。PSCI 发生率因病人所处区域、人种、诊断标准等不同而存在较大差异[13]，也与评估距脑卒中的时间、脑卒中次数、评估方法相关。脑卒中后病人何时开始进行认知筛查能准确识别尚无研究及指南推荐。

2 PSCI 认知功能训练方法

2.1 早期功能训练的重要性 在Nys 等[16]的研究结果中，早期执行功能障碍、视觉记忆障碍、主观单侧忽略的病人在脑卒中后6 个月，躯体功能、心理健康状况及社会功能均显著下降。且随着认知功能的降低，病人的功能独立性减弱，社会参与能力变差，生活满意度降低[17]。近年来，国内外文献陆续报道和证明早期康复治疗的可行性、安全性及有效性[18]。早期功能训练和治疗，可以有效改善病人的认知水平和运动能力，减少并发症的发生，有助于病人早日回归家庭与生活[7,19-20]。

2.2 认知功能训练 脑卒中后认知功能的恢复有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程[1]。国内外文献表明，对病人的认知功能训练大致分为补偿训练和直接修复认知训练两个方面[21-23]，具体如下。

2.2.1 补偿训练策略 指导病人针对特定的活动能力损害，管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活，包括生活环境的改变或改变做某件事情的方式。包括内部策略（如使用视觉图像，分割或缩写弥补记忆困难，使用结构化的解决问题和规划方法，以弥补执行功能障碍）、外部策略（如使用日记、计时器和导航设备）或环境策略（如建立一个安静的工作空间，没有视觉上的干扰）。

2.2.2 直接修复认知训练 通过某种训练方法直接改善病人损害的认知域。①记忆力训练：背数字、倒背数字、短文复述、词语配对等，并指导病人利用联想法、分断法、编故事法等记忆技巧提高记忆效果，指导病人使用适合自己的辅助设备，如记事本、卡片、电子记事本等辅助日常事务的完成；②注意力训练：计算机显示写满随机排列的“0～20”数字，要求病人在尽量短时间、尽量少错误情况下按大小顺序找出所有数字，然后增加难度到30 个数或50 个数不等；③计算力训练：设计一些与日常生活有关的内容让病人进行计算，如模拟在超市购物等；④执行及解决问题的能力训练：安排与日常生活有关的问题让病人解决，如分蛋糕、穿衣等；⑤失用症、失认症训练：对患侧肢体进行各种感觉刺激、站在患侧对病人讲话等；对于视觉失认的病人则反复训练辨别物品、形状、颜色等，并充分利用其他感觉刺激，如触觉、听觉等。对失用症病人则把日常生活的各种动作进行分解练习，再训练连续动作，并手把手指导病人进行活动；对意念性、运动性失用的病人，多用言语指导，多利用其下意识的动作[24-27]。

3 联合认知功能训练方法

3.1 联合运动功能训练 国外临床研究提示，多种形式的有氧运动能够改善MCI 病人的认知功能，包括记忆、执行能力等[28-31]。综合性运动干预方式也被证实能够改善认知障碍病人的整体认知能力[32]。常规的运动功能训练包括良肢位摆放、肢体主动及被动运动、肌肉力量训练、体位训练、日常功能训练。程小芸等[33-35]采取“运动想象”疗法联合认知功能训练改善了病人的认知功能。具体方法：让病人在接受康复治疗前先进行30 min 的运动想象，之后进行常规康复训练30 min。运动想象内容主要包括转移、穿衣、进食以及步行等。康复师对病人进行讲解，病情观察，掌握正确的感觉及相关运动模式，再进行想象训练。其他干预措施，如有氧运动、阻力训练等对脑卒中后认知障碍改善亦有统计学意义[36-37]。

3.2 联合计算机系统 基于计算机辅助认知功能训练的系统目前广泛用于临床认知康复[38-39]。Dasnair等[40]对13 项随机对照试验（RCT）进行系统评价，结果显示计算机辅助记忆训练使病人认知功能显著改善，但不排除量表产生的客观记忆。Rehacom 系统模块围绕认知障碍注意力、记忆力、执行控制能力、视觉构造能力、逻辑思维能力等近30 个领域，具有极强的针对性，目前广泛用于临床治疗中[41-43]。张吉青等[44]将计算机辅助训练内容融入实际环境中，训练内容包括超市购物（包含行程安排、预算等）、景区游园（识别各种植物）；模拟社区及家庭生活环境等现实环境训练对病人病情、自理能力均有改善及提高。姜荣荣等[45]运用认知障碍诊治仪ZM3.1 训练系统（主要包括定向能力、专注能力、结构能力等训练模块）进行认知康复训练，结果显示病人定向力、记忆力、理解能力均有所改善。但计算机辅助系统存在没有根据病人年龄、职业、兴趣爱好等不同进行训练内容的分类，且训练内容需系统更新。

3.3 联合重复经颅磁刺激 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）是一种无创电生理技术，通过刺激大脑皮质可引起局部或远隔部位神经元兴奋性改变，达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能等目的[46]。近年来，国内外就rTMS 对认知功能的影响进行了大量研究，显示rTMS 能改善脑卒中病人失语症、单侧空间忽略或其他认知功能障碍[47-48]。依瑞德产CYY-1 型磁刺激治疗仪，最大磁刺激强度可达3 T，磁刺激线圈直径为125 mm，将刺激线圈水平放置于左侧额叶背外侧区，磁刺激强度为80%～90%运动阈值(motol threshold，MT)水 平。低 频rTMS 组 磁 刺激频率设定为0.5 Hz，每刺激2 s 则间隔8 s，每次治疗20 min，每 天 治疗1 次，每 周 治 疗5 d[49]；高频rTMS 组磁刺激频率设定为3～10 Hz，每刺激2 s 则间隔8 s，每次治疗20 min，每天治疗1 次，每周治疗5 d[46-48]。

3.4 联合虚拟现实(virtual reality,VR)技术 VR 技术是以计算机技术为核心，结合相关科学技术，生成与真实环境中视、听、触感等方面高度近似的数字化环境，用户借助外接装备与数字化环境中的对象进行交互作用、相互影响，可以产生身临其境的感受和体验[50]。虚拟康复中，病人可以通过多种方式与环境进行互动，从简单的鼠标或者操纵杆，到由摄像头、传感器和触觉反馈设备构成的复杂互动系统[51]。这一特点决定了VR 康复的干预方式多种多样，可以坐在电脑前操作操纵杆[52]，也可以全身参与活动[53]。研究证实，VR 技术在认知功能康复评定和治疗方面具有传统康复所无法比拟的优势[54-55]。

3.5 联合针灸 现代针刺研究表明，针刺督脉经穴能改善脑血液循环，扩张脑血管，提高大脑皮质的兴奋性[56-57]。于晓刚等[58]对脑卒中后认知障碍病人取百会、神庭等督脉经穴，经3 个疗程治疗后，实验组日常生活活动能力（ADL）评分、MMSE 评分较对照组提升明显。刘兰群等[59]研究发现，对四神聪、神庭、本神进行电针治疗可显著提高病人MMSE、蒙特利尔认知评估（MoCA）得分。近年来，针刺治疗在脑卒中后认知功能训练中应用越来越广泛，各家集所长，创造出多种多样的针刺方法，包括头针、头皮针、体针、舌针、靳三针、醒脑开窍针法、眼针、项针、电针、针药结合以及温针灸等[61]。虽然针灸治疗方法多种多样，但需要大量的临床及基础实验提供更有利的证据。

4 小结

PSCI 病人的评定和早期干预康复训练至关重要，目前在国内已引起医护人员的重视。PSCI 病人的整体认知功能训练日趋完善，种类多样化，技术成熟化，使得病人的认知功能、运动功能及自理能力均有所改善。但对认知功能领域中单个领域的认知训练，多集中于较常见认知领域的评估与治疗，如记忆功能、注意功能、定向功能等，而对单侧忽视、视空间等领域的评估及治疗较为少见，需要进一步探索研究。