球后麻醉呼吸抑制综合征致死1例

佟杨 戴维智(通信作者)

100010北京华厦民众眼科医院，北京

眼科内眼手术多采用球后麻醉，单用利多卡因麻醉作用时间短。目前普遍加用0.75%布比卡因，能延长麻醉作用时间，减轻术后疼痛。但也增加了呼吸抑制的发生率。球后阻滞麻醉后局麻药可引起呼吸抑制的并发症很少发生，但病情紧急。球后阻滞后呼吸暂停综合征可能是局麻药注入视神经鞘后扩散至脑脊液。中枢神经暴露在高浓度的局麻药中，导致恐惧和意识不清。呼吸暂停出现在20 min以内，1 h后缓解。此时需要支持治疗，以正压通气预防缺氧、心动过缓和心跳骤停。将本院发生1例呼吸抑制病例现报告如下。

资料与方法

患者，女，75 岁。因糖尿病视网膜病变Ⅵ期入院，既往史：糖尿病史20 余年，有高血压病史及心脏病史，现予以药物治疗，但血糖水平控制欠佳。3年前曾行心脏搭桥术(具体不详)。有头孢类药物过敏史。右眼视力0.08，左眼0.1，右瞳孔欠圆后粘连，晶体C4N4P1，玻璃体混浊可见出血，眼底模糊可见视乳头色红；视网膜前增殖膜明显牵拉视网膜形变局限浅脱离，周边视网膜可见大量变性区及散在出血点，A∶V约1 ∶4，黄斑可见前膜。视力左眼0.1，矫正：-3.50DS∶-0.50DC×100°→0.2+，晶体C4N4P1，玻璃体混浊出血，眼底模糊可见视乳头色红；视网膜前增殖前膜可见增殖牵拉浅脱离，周边视网膜可见大量变性区及散在出血点，A∶V 约1∶4，黄斑可见前膜。

方法：患者在综合医院控制治疗血糖、血压平稳后15 d 于2018年4月在局麻下(布比卡因、利多卡因球后麻醉，咪达唑仑镇静，吸氧、心电监护下)行“右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+玻璃体切除+虹膜周切+视网膜前增殖膜剥除+眼内激光+瞳孔成形+眼内注药术”，手术顺利[1-2]。因患者对右眼术后效果满意，患者及家属强烈要求进行左眼手术治疗。患者监测血糖平稳，门诊检测心电图、血压正常。入院后于2018年5月在同样麻醉方式下行左眼玻切联合白内障手术，术前常规给予开通静脉通道，心电图、血压监测，吸氧；监测结果显示心电图、血压平稳，患者情绪稳定，给予布比卡因、利多卡因球后麻醉，常规位置入针回抽确定无血液注射药物4 mL。1 min后发现患者出现嗜睡，应答反应迟钝直至无应答，BP 201/148 mmHg，血氧80%并继续下降，心率78 次/min，心电图形未见明显改变，嘴唇青紫，中枢呼吸抑制明显，立即人工加大给氧，并给予尼可刹米、尼卡地平后血压148/84 mmHg，血氧92%，5 min 后很快血氧再次下降60%，并低继续下降40%，血压80/40 mmHg 并出现呼吸骤停，缺氧引起室颤，紧急给予胸外按压、气管插管人工呼吸，并除颤，急救中心人员到达后转急救中心治疗，急救中心一直用呼吸机和药物维持生命体征，但最终患者因脑缺氧水肿合并症4 d后患者死亡。

观察指标：①心电图(ECG)正常值60～100 次/min、血压(BP)正常值115/65 mmHg、血氧饱和度(SPO2)正常值98%。②呼吸功能指标：各时间段平均动脉压(MAP)，正常值70～105 mmHg，MAP=(收缩压+2×舒张压)/3；心率(HR)正常60～100/min，呼末二氧化碳分压(PETCO2)正常值35～45 mmHg(4.67～6.0 kPa)。

统计学方法：数据采用SPSS 18.0 软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者两眼ECG、BP、SPO2水平比较：患者两眼手术前ECG、BP、SPO2水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者右眼术后ECG、BP、SPO2水平显著优于左眼，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

患者两眼MAP、HR 和PETCO2水平比较：患者右眼术后MAP、HR、PETCO2水平均明显优于左眼，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨 论

本院内眼手术多采用球后麻醉，使用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液(1∶1)，0.75%布比卡因虽然能延长麻醉作用时间，使手术顺利进行，但也增加了呼吸抑制的发生率。所以对1例球后麻醉呼吸抑制综合征导致死亡的病例进行分析。

球后麻醉是眼科常规操作麻醉，基本安全有效但会有各种合并症[3]。白内障和眼底眼外伤等内眼手术经常作为局麻的方法，因为球后麻醉的合并症问题，白内障患者大部分手术改为表面麻醉，半球后麻醉，但是眼底手术局麻时还是以球后麻醉为主[4]。球后麻醉并发症多为同侧、对侧或双侧黑矇并伴发其他神经症状，诱发眼心反射，视网膜血管阻塞或痉挛，眶内、球后、结膜下出血，眼球穿孔，局麻药加压注入眼动脉还可以逆向进入脑内，导致严重抽搐甚至意识障碍引起呼吸、循环障碍和脑干麻痹[5-6]。但球后麻醉药注入神经鞘后入脑脊液可导致嗜睡、呼吸暂停等球后窒息综合征(RAS)，并导致脑水肿，最后患者抢救无效死亡，此情况虽然临床并不多见，但本研究此例患者就为RAS。本例出现呼吸抑制可能是麻醉药注入视神经硬鞘膜下腔，继而进入脑干对呼吸中枢的抑制作用。传统上球后注射时嘱患者眼球向内、向上注视，会使视神经向下移位、增加了视神经硬鞘膜的损伤机会。笔者认为减少呼吸抑制发生率，注射麻药时患者眼球可平视，降低对视神经鞘膜下腔的损伤，儿童应慎用或减量低浓度用药，进针避免过深，推药不宜过快，有屈光不正者进针应注意深浅适当。通过对本例患者的总结，有如下体会：在实施球后麻醉时应监测心率、血压、氧饱和度，可以更早发现呼吸抑制；有效的呼吸支持，短时间内纠正缺氧，避免病情恶化；心电图显示：ST 段压低，可能是缺氧和高血压引起心肌供血不足。

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比较(±s)

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比较(±s)

部位 ECG(bpm) BP(mmHg) SPO2(%)手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 110/63±5.68 115/65±4.46 93.22±5.68 102.61±4.46左眼 90.12±5.63 65.14±5.43 110/63±5.64 90/50±5.34 93.11±5.64 87.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

表2 患者MAP、HR、PETCO2水平比较(±s)

表2 患者MAP、HR、PETCO2水平比较(±s)

部位 MAP(mmHg) HR(次/min) PETCO2(mmHg)手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 73.22±5.68 83.61±4.46 53.22±5.68 40.61±4.46左眼 90.12±5.63 70.14±5.43 73.11±5.64 60.79±5.34 53.11±5.64 45.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

综上所述，球后麻醉的方法虽有变化，差异不大，风险与操作者经验和眼球结构异常情况以及患者的配合相关，建议球后麻醉由专人或有经验的医师指导进行，并备好心电监护、开通静脉通、呼吸给氧，在麻醉师在岗手术室侯岗下情况进行，并备好抢救设备和药品，手术医生、护士、麻醉师和内科医生都应熟悉麻醉意外的抢救流程和技术操作，防患于未然。