卢苏辨治子宫内膜息肉经验❋

陈 澜，卢 苏

(1. 南京医科大学，南京 210029； 2. 江苏省中医院，南京 210029)

子宫内膜息肉(endometrial polyps，EPs)是一种子宫局部内膜过度生长的常见宫腔病变，好发于育龄期妇女，且发病率随年龄增长而增高，其临床症状多表现为月经过多、经间期出血、经期延长、不孕等[1-2]。中医将子宫内膜息肉归于癥瘕、崩漏、不孕症等范畴。西医治疗目前倾向于宫腔镜手术及术后联合雌孕激素类药物，但手术治疗术后易复发，术后用药也存在禁忌症、副作用多等诸多问题。卢苏教授是江苏省中医院名中医，从事妇科医教研工作近40载，深受国医大师夏桂成理论思想的熏陶，对各类妇科疾病治疗经验颇丰。中医对于EPs的现有研究多将其病机归于血瘀、痰湿、气滞等[3]，卢苏探其根源认为肾虚血瘀为本病病因病机之根本，从肾论治本病收获良效，现将卢苏辨治子宫内膜息肉的经验总结于下。

1 病因病机

1.1 肾虚为本

卢苏认为肾虚为本病发生的根本病机。《素问·上古天真论篇》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”在女子的生命进程中，肾主宰着生殖功能，调控胞宫的开合藏泻，并随着年龄增长而逐渐虚衰。女子一生之中，经带胎产、房劳过度、七情内伤均耗伤气血、肾精，肾虚逐渐成为导致EPs发生的根本原因。肾虚可扰乱气血运行，导致瘀血形成。王清任《医林改错》有言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾气虚则无力推动血行而致血瘀；肾阴偏虚，虚火灼液熬津，虚热致瘀；肾阳虚寒凝致瘀积不散。而正气虚衰，又易使瘀血、痰湿等有形之邪不利排出而停聚胞宫。在现代研究中，高龄与绝经皆为EPs的高危因素[2]，此亦为肾虚导致EPs发生的佐证。

根据夏桂成的补肾调周理论，肾之阴阳随月经周期而消长，具有调控月经的功能[4]。肾虚则导致肾阴阳转化调节失衡，经期应泄之瘀血不泄，瘀积胞宫不散，将出现各种经行紊乱的症状。经前期是阳长阴消的过程，阳长的目的一为使子宫内膜易于受孕或排经，二为排除由经后期阴长带来的阴浊[4]。阳长至重阳状态进入月经期重阳转阴，子宫内膜脱落而经血来潮。临床上B超监测到子宫内膜息肉多随月经来潮而脱落，若经前期阳长不及则不利于使瘀、浊、水、湿等随经血排泄，因此卢苏在治疗时尤其注重经前期及行经期。

1.2 血瘀为标

临床观察到EPs患者多有经期延长、月经量多、淋漓不净等症状。《普济方·妇人诸疾门》有云：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”子宫内膜息肉为有形之物，局限固定，是为“癥”也。先天不足或后天伤肾致肾虚血瘀；女性情绪多变，素有肝气郁结致气滞血瘀；或曾有堕胎小产，又受金刃创伤，致瘀血内停，瘀血留滞日久成癥，瘀阻脉络不通易伤血络，致血液妄行而出现各种月经不调的表现。胞宫瘀血内阻也易导致不孕，而瘀血又可致气血津液运行不畅，无以滋养先天肾精且加重肾虚。

2 治法浅析

卢苏认为EPs的治疗首先应杜绝瘀血的产生，因此将补肾调周法与活血化瘀法相结合，在调整月经周期节律的同时缓消癥积；其次在于促进瘀血的排泄，在经前期补肾助阳，并利用经期因势利导，行药物性刮宫。

2.1 顺应经期，药物刮宫

中医治疗癥瘕的原则在于《黄帝内经》中所谓“衰其大半而止，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。”因此，卢苏治疗时常用石见穿、生山楂、花蕊石、蒲黄、五灵脂、景天三七、鸡内金等相对缓和的活血化瘀药行药物性刮宫。瘀血严重时也需三棱、莪术、鬼箭羽、土鳖虫类破血消癥药直捣病所，把握患者行经期的时机，因势利导，以免活血日久耗伤元气。活血时联合大小蓟、地榆等止血药，以避免出现月经过多，气随血耗。卢苏临床常用加味失笑散，《医宗金鉴》言失笑散原方“可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功，甘不伤脾，辛能散瘀。”君药为蒲黄、五灵脂可化瘀止血，合生山楂、花蕊石、石见穿、景天三七等共奏活血化瘀之功，加入归芍、茜草、益母草、大小蓟调经止血，炒川断通中寓补用为使药。对于息肉数量少、较小并伴有异常子宫出血的EPs患者，顺应经期给予活血化瘀药，可增加息肉随内膜剥脱的几率，并改善患者的症状。而对于息肉数量多、体积较大、出血严重伴有贫血、子宫内膜增生并有明显恶变倾向的患者，仍然建议宫腔镜治疗为主，同时可给予中药辅助治疗。

2.2 补肾调周，重在经前

对于平素常有腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、夜尿频多等肾虚症状的EPs患者，非经期治疗以顺应月经周期节律，补肾调周为主，重在补肾兼顾活血调经，对于不孕患者亦可调周助孕。经前期是阳长阴消的过程，只有在经前期提高“阳长”水平，才能使瘀血随经血顺利排泄，因此卢苏重视经前期的治疗。此期治在补肾助阳，给予淫羊藿、紫石英、菟丝子、川断、杜仲等温药扶助阳长；当归、丹参、白芍、山药以滋养阴血、活血；苍白术祛除阴长至重所致水湿。备孕者若该周期有怀孕可能，可加用苎麻根、炒黄芩等安胎药物。对于B超提示子宫内膜息肉数量多、子宫内膜增厚者，可结合孕激素后半周期疗法。月经来潮则以加味失笑散化瘀止血。

经后期阴血亏空，阴长阳消，卢苏以归芍地黄汤加六味地黄丸为基础方加减以滋阴养血，为经间期阴阳顺利转化做好准备。经后期治疗以“静”为主，动静结合。静即滋阴养血，药用熟地、当归、赤白芍、山茱萸、怀山药；静又指心神宁静，所谓“静能生水”[5]也，合欢皮、茯神、夜交藤能宁心安神；动即活血化瘀，EPs患者多有经血淋漓不净的症状，结合蒲黄、五灵脂、怀牛膝、川断等化瘀止血；滋阴药物多滋腻碍胃，加入煨木香、山楂、陈皮、焦楂曲、谷麦芽等1～2味助脾胃运化。

经间期是重阴转阳的重要时期，是阳长初始阶段。此期治在补肾活血，以助重阴转阳，促发排卵，为经前期阳长打好基础。拟补肾促排卵汤，药用熟地、山茱萸、山药合归、芍巩固阴血；紫石英、菟丝子、川断等阳药的应用，一为助阴阳转化运动，二为阴中求阳，扶助阳长；佐入丹参、红花、生山楂活血化瘀。

2.3 术后重补，益肾健脾

目前西医手术治疗以宫腔镜手术为主，局部切除子宫内膜息肉可在短期内明显改善子宫异常出血症状，并对提高术后妊娠率大有裨益[2]。卢苏认为手术治疗重在祛除局部癥积，而未涉及“治本”，无法改善息肉形成的内环境，因而术后息肉复发率高。局部癥积既除，术后调理应以补为主，活血化瘀为辅。《医学入门·妇人门》云：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰……宁扶脾胃正气，待其自化。”可见脾胃在癥瘕治疗中的重要性。况金刃创伤极易损伤气血，因此术后用药以补肾健脾为主，卢苏在补肾调周的同时常加入黄芪、党参、山药、白术、莲子肉等健脾气；鸡内金、煨木香、砂仁、六神曲、焦山楂、炒谷麦芽等助脾胃运化。临床观察到肥胖之人易患此症，对于EPs辨证属肾虚血瘀的超重病人，除补气健脾药外可加用苍术、枳壳、泽兰、茯苓、薏苡仁、蚕沙、车前子等渗利水湿之药。卢苏常嘱患者饭后30 min温服汤药，遵“服养生之药，以食后服之”之意，脾肾同调往往能收到事半功倍的疗效。

3 典型病案

患者朱某，女，37岁，2017年12月7日初诊：主诉子宫内膜息肉术后7月余，月经量多3个月。患者2017年4月21日因AUB-P(abnormal uterine bleeding-polyp,子宫内膜息肉所致异常子宫出血)行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，术后未经后续治疗。近3个月出现月经量多，血块多，色偏暗，经行腹痛，伴腰膝酸软，经前乳胀。月经周期6 d/28 d，末次月经11月29日。平素常感腰酸乏力，偶有小腹坠胀感，夜寐欠安，纳食可，二便调，舌质暗红边紫，苔薄白，脉涩。2017年12月7日查宫腔三维彩超示宫腔内稍高回声区(1.1 cm×0.8 cm)，有息肉可能，子宫内膜厚1.4 cm，建议患者行宫腔镜手术，术后于宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统。但患者拒绝手术，希望中药治疗。辨病为癥瘕、月经过多，证属肾虚血瘀。患者处于经后期给予归芍地黄汤合六味地黄丸加减：当归10 g，白芍10 g，生地10 g，怀山药10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，茯神10 g，合欢皮10 g，川断10 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，苍术10 g，陈皮6 g，5剂水煎服。备经间期补肾促排卵汤加减：当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，山药10 g，紫石英10 g，菟丝子10 g，川断10 g，红花10 g，五灵脂10 g，石见穿10 g，7剂水煎服，嘱早晚饭后30 min温服汤药。

12月19日二诊：患者服前方后无特殊不适，服补肾促排卵汤期间曾见拉丝白带，夜寐安，纳食可，二便调，舌质暗红边紫，苔薄白，脉弦涩。给予补肾助阳方：淫羊藿15 g，紫石英10 g，川断15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，当归10 g，白芍10 g，山药10 g，丹参10 g，苍术10 g，白术10 g，广郁金10 g，制香附10 g，共10剂。另给予地屈孕酮10 mg口服，每日2次，与中药同服10 d。备经期方加味失笑散加减：当归10 g，赤白芍各10 g，五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，茜草10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，益母草10 g，川断10 g，石见穿10 g，生山楂10 g，花蕊石10 g，共7剂水煎服。

2018年1月8日三诊：末次月经2017年12月30日，6 d净，经血量多色红，血块多，经行小腹坠胀感，纳寐可，二便调，舌质暗红略紫，苔薄白，脉弦涩。复查宫腔三维彩超内膜未见明显异常，子宫内膜厚0.8 cm。患者要求继续中药调理，给予补肾调周联合经期中药活血化瘀3个月，并完善肿瘤指标等检查。患者服用中药期间未再现月经量多，经前乳胀、经行腹痛感均减轻，平素腰酸乏力、小腹坠胀感均有缓解。随访半年经行期量色质正常，复查B超未再见子宫内膜息肉复发。

按语：本案患者为中青年女性，“五七”肾气初衰曾有堕胎，又受金刃创伤，况女子素有肝郁、日久肾虚血瘀发为癥瘕。瘀阻脉络，血液妄行，见月经量多。腰酸乏力、小腹坠胀、寐差、经行腹痛、经前乳胀、舌质暗红边紫、脉涩等均为肾虚血瘀之佐证。患者2017年4月行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后未经后续治疗，病机未除，5个月后再次出现月经量多。初诊B超示子宫内膜息肉复发，并伴有子宫内膜增生。患者无生育要求，建议患者行宫腔镜手术，术后于宫腔内放置左炔诺孕酮宫内节育系统，可同时控制息肉增长，抑制子宫内膜增生。患者要求中药治疗，经后期给予归芍地黄汤加减滋阴养血，当归、白芍、生地、怀山药、山茱萸、牛膝滋阴养血；茯神、合欢皮宁心安神；川断、蒲黄、五灵脂活血化瘀；苍术合茯神祛除阴长带来的水湿，陈皮助脾胃运化。经间期给予补肾促排卵汤加减，当归、赤芍、白芍、熟地、山萸肉、山药滋阴养血；紫石英、菟丝子、川断于阴中求阳，扶助阳长；红花、五灵脂、石见穿活血化瘀。二诊经前期给予补肾助阳方加减使阳长顺利，瘀血得化，淫羊藿、紫石英、川断、杜仲、菟丝子扶助阳长；当归、白芍、丹参养血；山药、苍术、白术健脾利湿；患者经前乳胀加广郁金、制香附行气解郁。行经期给予加味失笑散加减，五灵脂、炒蒲黄、石见穿、生山楂、花蕊石活血化瘀；当归、赤白芍、益母草、茜草、大小蓟可养血、调经止血；川断通中寓补。三诊查B超未见异常，排除恶性病变后，给予补肾调周、活血化瘀之法，注意顾护脾胃，并嘱饭后30 min温服汤药，使不伤脾胃，如此3个月收获良效。

4 结语

子宫内膜息肉之病机属虚实夹杂，卢苏认为肾虚为本，血瘀为标，治疗重在补肾调周固本，活血化瘀，缓消癥块，从根源上杜绝瘀血的产生。经前期补肾助阳，经期因势利导促进瘀血的排泄。对于宫腔镜术后的患者以治本为要，强调脾肾同补。目前EPs的治疗以手术为主，药物治疗仍有待研究。一味治“标”而忽略其“本”，有本末倒置之嫌。中医药治疗本病在补肾固本、术后防复方面有巨大潜力，在用药安全性上占有明显优势，值得进一步总结研究。