加速康复外科理念在股骨颈骨折全髋关节置换术中的应用及护理进展

李亮锐 方素娟 游建帆

据统计，截止到2017 年底，我国≥60 岁的老年人口有2.41 亿，在总人口中占比17.3%，我国进入老龄化社会大国行列。根据美国骨科学院公布的国际统计数据显示，美国每年高达35 万患者因髋部骨折住院［1］。反应缓慢和身体机能退化是老年人的主要特征，外力因素极易导致股骨颈骨折发生且术后恢复有困难。目前，治疗老年人股骨颈骨折的临床方法逐渐增多，相关设备与技术也逐渐发展成熟，在临床实践中取得较为理想的治疗效果，其中全髋关节置换术因其优异的疗效逐渐被推广应用于股骨颈骨折治疗，能减轻患者的痛苦且取得良好疗效，然而退化的身体机能作为中老年患者的主要特征，在接受手术后容易导致压疮、血栓肺部感染等多种并发症，从而给患者带来痛苦并延长患者恢复期，因此改善全髋关节置换术成为公众和临床医生关注的一大难题［2］。全髋关节置换术手术完成后患者的关节功能能否恢复达理想效果，除了手术医生必须保证优秀的手术技能外，术前全面了解患者并做好情绪安抚，制定术后有效的、合理的康复功能锻炼方案极为必要。在上世纪七八十年代，美国特种外科医院提出了标准化康复流程理念并将其应用于临床治疗中［3］。近年来，随着医疗技术发展，医疗护理水平不断提升，围手术期的护理治疗措施在一定程度上能改善手术预后情况的重要性引起公众的重视。丹麦外科医生Kehlet 和Wilmore 提出了加速康复外科理念，在遵循医学依据前提下，对患者围手术期采取一系列优化护理措施，以达到减小患者疼痛的效果为目的，针对患者在心理、生理上的应激反应进行疏导和护理，最终促进骨折患者快速康复［4］。

1 加速康复外科理论

加速康复科理论能有效改善股骨颈骨折患者的临床疗效和术后恢复，其主要分为术前、术中和术后护理，全方位为患者制定合理的护理方案。①术前为患者详细讲解该疾病的治疗必要性以及介绍成功的案例，消除患者对该疾病的恐惧和对手术压力，提高患者依从性；②术中针对性了解和评估患者身体承受能力并进行麻醉，手术过程中保持患者体温恒定，控制患者动静脉出血量等，有效减少手术过程中患者的痛苦以及副作用；③术后对患者饮食和运动进行方案制定，做好患者术后感染预防工作，使股骨颈骨折患者快速地、平稳地进入到恢复期，在患者达到出院标准后，继续进一步地指导患者完成髋关节的功能恢复锻炼。

2 术前健康护理

研究表明，患者对相关疾病的焦虑并减少患者对手术的恐惧可以通过术前健康教育降低［5］。让患者认识到骨折手术的必要性，全面了解康复期间护理措施与注意事项，能起到缓解患者心理负担的作用，保证术后良好的康复效果。此外，通过介绍全髋关节置换术的安全性和成功手术案例，提高患者手术治疗配合度。术前宣教作为快速康复外科护理理念的重要部分，可达到缓解患者精神压力、稳定患者情绪、使患者积极配合治疗的加速康复的理想效果。研究发现，医护人员采用一对一方式对股骨颈骨折患者进行有针对性的术前教育培训的患者的病情改善程度明显好于未受术前宣教的患者［6］。由此可见，做好术前健康宣教工作，通过沟通、交流对患者心理状态进行了解与评估，开展个性化心理疏导可以显著提升患者的手术成功率。蔺建宇等［7］的研究表明，对老年急诊胆囊切除术患者在术前采取严格禁食、水6 h 的护理措施利于提升患者的手术成功率。误吸等并发症并没有在缩短患者禁食、禁饮后发生。此外，由于患者股骨颈骨折多由外力因素所致，患者承受着较大痛苦并影响其生活自理能力。此外，研究表明，强烈的负面情绪会产生在承受剧烈疼痛的患者，对全髋关节置换术治疗效果造成较大影响［8］。故置换术前进行良好的心理康健护理可以有效改善患者负面情绪，达到提升疗效、优化预后的目的。

3 术中护理

根据前期了解到的患者对疾病相关情况的认识程度，优化手术方案，有助于降低围术期并发症发生率。在术中，尤其注意对骨折患者手术环境的温度控制，根据术中输注液体及冲洗液温度变化及时加温，严格控制一切不可控因素，预防患者出现术中低温，减少骨折患者手术中因剧烈疼痛出现不必要的休克，确保髋关节置换术成功。此外，预防性镇痛是加速康复外科理念的重要内容之一，其中，塞来昔布作为临床常用预防性镇痛药物，能起到在手术前预防患者疼痛并缓解患者对手术的恐惧。有研究表明，患者在手术前服用一定量的塞来昔布，能降低患者在药物失效后的疼痛感，同时降低术后其他联用镇痛药物的使用剂量。除此之外，快速康复外科理念中术中护理较为重要的一部分是多模式镇痛麻醉方式，麻醉方式因能减少患者疼痛和焦虑情绪而在临床中成为必要手段，也是快速康复外科理念的重要环节。重要的是，选择快速康复外科理念提倡的多模式镇痛方法能起到避免单一镇痛方法导致的诸多不良反应的效果，即选用两种或两种以上具有不同作用机制的镇痛方式施加于患者以提高手术成功率并减少患者承受的痛苦［8］。值得一提的是，有研究显示自控镇痛易导致患者出现嗜睡、精神萎靡、主动性变差等不良反应，采用关节周围组织局部麻醉药注射，对术后不良反应的降低有好处，还可以显著延长镇痛时间以此缓解患者的疼痛。

4 术后并发症护理

股骨颈患者常出现凝血系统激活，血小板过度激活，C 反应蛋白抗凝效果不佳等症状，这主要是股骨颈损伤和手术出血常导致，且术后患者自理能力、活动能力和强度受限，导致下肢深静脉血栓的发生率升高。患者在完成全髋关节置换术后会进行抗血栓基础预防和治疗，应用加速康复外科理念安排医护人员鼓励患者进行早期床旁运动，进一步提高步行能力和增强肌肉力量，加速下肢静脉全身循环速度，预防和减少术后血栓发生，能进一步起到降低髋关节脱位的风险。另外有研究显示，通常采用的依赖于患者的传统康复锻炼有多种并发症发生，如骨质疏松、关节长期不愈甚至肌肉萎缩等一系列并发症，对患者术后恢复造成了严重不利影响甚至加剧患者更多临床表现发生。因此，基于加速康复外科理念，在保证患者不出现疼痛和肿胀的情况下，对患者进行初级步态训练和肌肉力量增强练习，有效提升臀部肌群与股四头肌力量，避免术后患者早期出现异常步态，不利于髋关节后期功能恢复以及患者术后平衡能力恢复［9］。

在股骨颈骨折患者全髋关节置换术后，患者常出现较为严重的并发症包括深静脉血栓形成，尤其是对于年龄＞40 岁的深静脉血栓发生率高的患者或是有深静脉血栓病史的患者，该问题加速康复外科理念中重点关注的部分。据报道体位受限或者下肢活动减少是患者全髋关节置换术后出现并发症的重要原因，由于下肢血液回流不畅，增加深静脉血栓形成的可能［10］。故在加速康复外科理念的指引下，根据患者实际身体状况制定科学的术后锻炼护理方案能降低下肢静脉血栓形成可能性，改善骨折患者的疗效，缩短患者恢复期时长。

综上所述，股骨颈骨折为好发于老年人群的临床骨科常见的疾病，具有难治愈、康复周期较长、且术后并发症发生可能性大等特点，全髋关节置换术后能克服该疾病治疗的困难，达到较好的治疗效果，但其效果仍待改善。通过应用全面的快速康复外科理念，分别在术前、术中以及术后制定和采取针对性护理措施，可以实现降低患者在生理、心理上的应激反应，提高手术成功率，降低并发症的发生率，改善患者预后。