25 例嗅沟巨大脑膜瘤的手术体会

鲍永峰

嗅沟脑膜瘤是神经外科常见的肿瘤，由于国内医疗条件的改善和人们健康意识的提高，在国内工作中见到的嗅沟脑膜瘤往往体积较小。作者于2018 年6 月～2020 年6 月在援非期间手术治疗了25 例嗅沟巨大脑膜瘤患者，现将其治疗概况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年6 月～2020 年6 月援非期间，手术治疗了25 例嗅沟巨大脑膜瘤患者，其中，男9 例，女16 例；年龄31～55 岁，平均年龄(43±5)岁。所有患者术前均进行头颅磁共振成像(MRI)检查，包括平扫和强化。根据影像资料，术中探查和术后病理结果，诊断为嗅沟脑膜瘤；同时依据术前头颅MRI 进行肿瘤大小测量，肿瘤多呈球形或椭球形，直径5.0～10.5 cm，平均直径(8.0±3.1)cm，符合巨大嗅沟脑膜瘤的诊断标准。25 例患者中首次手术21 例，再次手术4 例。

1.2 临床症状 25 例患者中，头痛合并嗅觉障碍23 例，视力障碍18 例，有情感异常者3 例，轻度语言障碍者2 例。

1.3 手术方法

1.3.1 手术入路 本组病例作者采取传统的额下或联合纵裂入路。患者仰卧位，头部轻度后仰，双额冠状切口。肿瘤位于单侧额部者游离单侧额骨瓣，双侧者游离双侧额骨瓣，骨窗前外界为关键孔，后方达冠状缝，颞肌稍作游离，尽量保护颅骨外膜完整。因肿瘤巨大，长期颅内压增高，额部硬脑膜与颅骨常有粘连，有时还会发现许多导血管穿越颅骨与头皮相通，所以在游离骨瓣时需注意保护矢状窦，若有矢状窦渗血，可用止血纱布或明胶海绵贴敷，轻度压迫，渗血多可以停止，慎用双极电凝止血。额窦开放时，一般用单极电凝器电凝额窦黏膜并去除，碘伏消毒，然后用骨蜡封闭。悬吊硬脑膜于骨窗缘，沿骨窗前缘上1 cm 横行剪开硬脑膜，肿瘤为双侧时缝扎切断上矢状窦前端，并向颅底剪开大脑镰，预留牵引线。

1.3.2 切除肿瘤 在显微镜下，首先向前颅底探查，沿前颅底电凝切断供血动脉，根据肿瘤血供情况及质地清除肿瘤，可用吸引器吸除或用取瘤钳分块取出。因条件限制，这里没有超声吸引器。待靠近颅底的前下部分肿瘤切除后，后上方的肿瘤有时会被推移下来，进而逐步清除肿瘤。在肿瘤后方，应注意保护大脑前动脉及其重要分支。接近鞍区，注意保护视神经、下丘脑及侧裂血管等重要结构。

1.3.3 前颅底的保护 肿瘤切除后缝合切断矢状窦，并将颅骨外膜翻转至颅内，覆盖额窦和前颅底并严密缝合硬脑膜，必要时使用颞肌筋膜修补，骨瓣复位，逐层缝合头皮，结束手术。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况及患者预后 25 例患者中SimpsonⅡ级切除15 例，SimpsonⅢ级切除8 例，Simpson Ⅳ级切除2 例。平均住院天数(10±3)d。24 例恢复良好，术后视力较术前改善13 例、占72%(13/18)，2 例轻度言语障碍的患者出院时明显好转，所有术前嗅觉丧失的患者术后嗅觉无改善，1 例死亡。

2.2 肿瘤病理类型 25 例肿瘤术后病理结果为：内皮型7 例，成纤维型5 例，砂粒型2 例，血管型5 例，混合型4 例，恶性脑膜瘤2 例。

3 讨论

嗅沟脑膜瘤起源于嗅神经沟及其筛板附近的蛛网膜帽状细胞，发生率占颅内脑膜瘤的8%～10%，中年女性多见［1］。本组25 例患者均为当地居民，年龄31～55 岁，平均年龄(43±5)岁，女性∶男性=1.78∶1，与国内嗅沟脑膜瘤发病情况相似。因嗅沟脑膜瘤多为良性肿瘤，生长较缓慢，且肿瘤位置深，额叶底部的功能相对次要，一侧嗅神经损伤可由对侧代偿，嗅觉异常多不易被察觉，因此嗅沟脑膜瘤起病隐蔽，不易被早期发现，再加上当地医疗资源不足，多数患者首诊的原因是头痛或视力障碍等颅内压增高症状或重要神经功能损伤的表现。本组患者肿瘤位于单侧额部者仅3 例，其余22 例患者肿瘤均位于双侧额部，患者嗅觉异常多合并视力障碍和头痛等颅内压增高症状。

根据患者术前头颅MRI 影像，该组病例肿瘤多呈球形或椭球形，位于双侧额部，通过测量，直径5.0～10.5 cm，平均直径(8.0±3.1)cm。术中探查发现，多数肿瘤与一侧前颅底结合紧密，而另一侧与颅底和脑组织的界限往往较清晰，血供也较差，据此可以推测该组嗅沟脑膜瘤尽管大多位于双侧额部，但多起自一侧嗅神经沟，肿瘤向对侧推挤大脑镰并继而越过大脑镰游离缘，沿颅底向对侧生长，随着肿瘤的增大，逐步向后、向上推移脑组织，严重者累及鞍区。因此，在手术过程中，首先经额极向前颅底探查，电凝肿瘤供血动脉，分块切除肿瘤，扩大手术视野。

对于不同类型的肿瘤，因其血供和质地有差异，清除肿瘤的方式应当区别对待。内皮型脑膜瘤质地较软，血供不丰富，瘤内常有钙化，可以进行瘤内吸除，或用取瘤钳分块取出；成纤维型脑膜瘤质地硬，血供差，肿瘤与周围组织界限相对较清，可沿蛛网膜仔细分离肿瘤与脑组织，并谨慎采取锐性分块切除肿瘤；血管型脑膜瘤多呈紫红色，血管丰富，质地软，术前MRI 可见病变T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈高信号，瘤内可见流空血管，占位效应明显而水肿轻，增强扫描肿瘤强化明显［2］。术中应当先处理肿瘤的供血动脉，减少肿瘤供血，待肿瘤体积缩小后再仔细清除，该类肿瘤如果贸然进行瘤内切除，往往出现难以控制的出血；恶性脑膜瘤常呈浸润性生长，与周围脑组织边界欠清晰，且脑水肿较重，切除肿瘤后，创面常常出现渗血情况，电凝止血效果不佳，可用止血纱布并结合脑棉覆盖止血。

由于该组病例肿瘤巨大，累及范围广泛，并且位置深，尤其是毗邻鞍区，解剖结构复杂，尽管在显微镜下操作，肿瘤切除仅能达到SimpsonⅡ级切除15 例，SimpsonⅢ级切除8 例，Simpson Ⅳ级切除2 例。因此，术后建议患者进行放疗治疗，防止肿瘤复发，延缓肿瘤生长。

除了肿瘤切除的注意事项外，硬脑膜切开选择沿骨窗前缘上1 cm 处冠状直切口，而非冠状缝前弧形切口，主要考虑这样有利于额叶脑组织的保护，防止额叶脑组织因重力作用和肿瘤推挤造成二次损伤［3，4］。通过观察发现因为有充足的硬脑膜保护，额叶脑组织损伤较轻，切除肿瘤后，脑压多显著下降，有利于骨瓣复位。尽管如此，对于肿瘤靠近鞍区的部分，由于位置深，并且因为肿瘤的推挤，局部解剖结构会发生移位甚至粘连，操作难度也会增加，因此，要求术者必须耐心细致，并对鞍区结构认真识别，避免误伤［5，6］。

由于嗅沟脑膜瘤位于前颅底，肿瘤在生长过程中持续压迫，造成颅底骨质变薄，部分肿瘤甚至突破颅底，另外，术中为便于暴露肿瘤，骨窗前部必须足够低，因此，常常需要开放额窦，而额窦和前颅底的妥善处理对于预防术后颅内感染和脑脊液漏尤为重要［7］，除了开颅过程中额窦黏膜的去除，窦腔的消毒和填塞外，关颅过程中额骨骨膜的翻转，尽可能地覆盖前颅底和额窦，并将硬脑膜与颅骨骨膜进行缝合，必要时可取颞肌筋膜进行硬脑膜修补。因本组病例没有出现较严重的前颅底骨质缺损，所以，术中不需要进行颅底重建。本组患者由于术中对颅底和额窦的妥善处理，术后无颅内感染和脑脊液漏发生。

本组患者死亡1 例。该患者系复发嗅沟脑膜瘤患者，因肿瘤体积大，位于双侧额部并侵及鞍区，大部分肿瘤切除后，脑压下降理想，在处理残余的鞍区肿瘤时，由于肿瘤与鞍区血管有粘连，分离时导致血管损伤，止血困难，进行压迫止血后，结束手术。术后第2 天出现额叶梗死，脑水肿，脑疝死亡。因此，对于这类巨大肿瘤，有时不必过于追求全切的效果。

嗅沟脑膜瘤在临床工作中比较常见，由于其发病和位置的特殊性，对神经外科医生提出了更高的要求。随着医疗设备的改进和手术入路的不断探索，针对巨大嗅沟脑膜瘤的治疗目前有些机构也选择内镜手术，国内外均有文献报道。当然，其优缺点尚存在争议［8］。嗅沟肿瘤虽然良性肿瘤居多，但对于巨大的嗅沟脑膜瘤由于其位置和毗邻关系的复杂性，要做到SimpsonⅠ级切除并非易事［9］，这就要求神经外科医生要积极实践，不断积累经验和吸取教训，努力提高手术技能。

综上所述，针对嗅沟巨大脑膜瘤尤其是恶性或侵及鞍区等重要结构者，在尽可能切除肿瘤的同时，手术应最大限度保护脑组织并以生命安全为前提。