国医大师徐经世肝脾同治巧解情志病

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

徐经世先生是第二届国医大师，第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀人才指导老师，执医六十余载。徐老善于诊治各种疑难病症，提出“杂病论治，重在中州”“从脾论治，调肝为主”观点，强调从中调治内科疾病。在临床中先生多从肝脾着手调治情志病，强调疏肝气、调脾胃，疗效显著。笔者有幸跟随徐经世教授侍诊于后，收获良多。现将徐经世教授诊疗情志病经验浅析如下。

1 切中机因，以常识变

情志病是中医学中一个专有的病名，医家张介宾在《类经》中首次提及。古医籍中认为情志指七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)和五志(喜、怒、忧、思、恐)，是人对外在事物和现象在情感上所作出的应答[1]。由“惊则气上，喜则气缓，悲则气消,……惊则气乱,思则气结”表明情志过激会导致人体气机紊乱，进而发病。先生宗先哲之言，指出:“随着现代社会和经济的发展，生活节奏的加快，人们所面临的压力也越来越大，致使情志病成为一种常见疾病。”《黄帝内经》曾对情志致病的致病因素、治疗方法与预防措施做出了详细的阐述。故徐经世教授在临诊时始终法循古医籍，着重分析情志疾病的发病机理，强调其基本病机在于肝脾不和、气机失调，治疗多先从疏肝理气入手，兼以调和脾胃，临床疗效颇佳。

2 肝脾失调，情志为病

人的精神情志在情志疾病的发生、发展或转变、诊疗过程中，起着主要作用[2]。古医籍曰:“人以气和为本，气和则病无由生。”《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，可知人体气机的有序升降出入是脏腑正常运行，精神情志正常活动的基础。而五脏之中，肝性调达，可调畅全身气机。另外，脏腑精气血津液是人的情志活动产生的物质基础[3]，而脾胃为先天之本，是水谷之海、气血生化之源；又因脾胃化生水谷之功依赖于肝脏的正常疏泄，如肝脏疏泄正常，气机条畅，则脾胃升降有序、气血化生充足，各脏腑组织功能活动正常；若肝脏疏泄失职，不及或太过，均可对脾胃运化以及升降功能造成影响，导致气血的化生不足，则会产生各种精神情志异常的临床表现。故徐经世教授指出:人的精神情志活动调节的平衡，不仅靠气机的升降平衡，也需血液的化源充足。可见在临床中肝脾气机不调，是情志病的发生及病情进展共有因素。故徐经世教授在临床中善用调和肝脾之剂，巧解情志病。

3 肝脾同治，力齐效验

3.1 调治情志，以气为先 生理状态下肝脏疏泄正常，则全身气机调达，精神情志调畅。若精神受刺激或情志不遂，会使肝脏疏泄失常，气机失调，引起肝郁。在病理方面，肝气郁结主因肝脏疏泄功能障碍，表现为一系列异常的情志活动[4]。可知肝脏在人的情志活动中占有重要地位。此外，《证治汇补》曰:“郁病虽多，皆用气不周流”；《古今医统大全》中也提到：“诸病久则气滞，血凝成郁……郁滞一开，则气血通畅，而诸病各自以其方而易愈也”，皆可说明情志病大多由肝气郁滞所引起[5]。由此，徐经世教授总结得出：临床中肝脏疏泄功能正常，则人体气机调畅，气血和调，情志活动正常。若肝气郁结或亢逆，肝脏疏泄失职或太过，则会产生异常的精神症状；而情志异常也会影响肝脏的疏泄，致使肝气或郁结或亢逆[6]。徐经世教授临证时多从肝脏生理及病理方面探求病因，从调理肝气着手，遂临床用药多宗仲景四逆散、逍遥散、越鞠丸、半夏厚朴汤等[7]。

3.2 从脾调理，化解情志 徐经世教授指出:《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言，表明肝、脾两脏在临床诊治疾病时密切相关。脾胃不仅是气血生化之源，还是气机升降的枢纽。因此人的精神状态与脾胃的运化及气机的升降是相关联的。若脾的健运失调，或升降无序，则水谷精微化生不足，脏腑失于气血濡养，可出现情志异常。故徐经世教授每于情志病诊治中疏肝同时不忘治脾，治脾时又把“理脾阴”放于首要[8]。徐经世教授指出：“当下国人生活水平提高，肥甘厚味已成日常，但若不加节制，常可伤津、化湿、生热；另有工作不得志者，心情郁闷不畅，日久五志过极可化火，火热内生又可伤人体阴津，故指出现阶段多数人的体质以阴虚为主”[9]。因此在临床中先生非常注重张介宾“阳非有余,阴常不足”及朱丹溪“阳常有余,阴常不足”的理论[10]，告诫笔者在治疗中焦病变时一定要：“理脾宗东垣，和胃效天士”和“益脾重理气、养胃用甘平、补不得峻补、温燥要适度”[11]。选方用药时多以性味平和、效齐力中药物为主，并多采用双向调节的方式，使脾胃有序的升降，则五脏六腑也随之各施其职[12]。

4 病案举例

患者徐某，男，52岁，初诊时间为2018年4月8日。病史:患者五年前精神受创后开始出现胃脘部满闷不适，纳食无味，情绪急躁易怒，精神焦虑，渐近加重，屡医无效。刻下症:脾气急躁，精神焦虑，言语反复，胃脘胀满不适，饥饿时则灼热不舒，晨起咽干时咳，干呕，齿龈易出血，腰酸痛如折，胁肋部偶有胀痛不适，下肢畏寒乏力，夜寐较差且多梦，小便色黄，大便日有一行，舌质暗红，苔薄黄腻，脉来弦细，右尺略浮。徐经世教授四诊合参，辨其为情志病。主因肝气郁滞，脾胃运化失调，而至人体所需气血化生无源，脏腑组织失于濡养而发病。治疗上当疏肝理气解郁的同时兼顾健脾化湿。方药如下：柴胡15 g,绿梅花25 g，姜竹茹10 g,太子参18 g，代赭石12 g，姜半夏12 g炒黄芩9 g,炒枳壳15 g，炒川连5 g,枣仁25 g,琥珀10 g,甘草5 g。共10剂。水煎服,每日1剂，2次分服。

二诊：5月13日，患者自诉服药后症状皆有缓解。刻下症:偶有情绪焦虑，胃胀稍好转，仍有饥则灼热，咽干咳嗽，有物阻感，睡眠较前有所好转，但仍有多梦，小便调，大便偶有干结，舌质红，苔薄，脉弦细。按其脉证，均有好转，治疗上调整方药。处方:北沙参20 g,淮小麦50 g，炒枳壳12 g，远志10 g，炒川连5 g,姜半夏12 g,竹茹10 g,白芍20 g,枣仁25 g,杜仲20 g,茯神20 g,甘草5 g。继服10剂。

三诊：6月24日患者复诊时诉现诸症显著好转，几天前因遇烦心事，心情烦躁郁闷，症状覆辙，自行服药后胃胀明显好转，现诉无饥饿感，饭后胃脘部偶有隐痛，咽干及咳痰症状好转，夜寐安，二便正常，舌质稍红，苔薄，脉弦细滑。处方：茯神20 g,炒枳壳12 g，姜竹茹10 g,菖蒲10 g,炒川连3 g,远志10 g,枣仁25 g,绿梅花20 g,谷芽25 g,橘络20 g,合欢皮20 g,佛手12 g。继服15剂。

按语：脾为生血之源，肝为贮血之器，气滞、湿阻导致肝脾气机失调而致情志病症。该患者精神受创后出现情志失调，使肝气郁结不舒、气机升降无序，继而影响脾胃运化，导致湿阻中焦，而致疾病的发生，故首诊方中重用绿梅花、柴胡。绿梅花既可疏肝，又能和中兼以化痰散结，肝脾同调；柴胡可疏肝气解诸郁；两药共用加强疏肝之功效，直达主因。因徐经世教授强调调脾时要时刻把握“护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾”[9]原则，故临床中常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，太子参性平即可益气健脾，又能润肺生津；炒枳壳性温，味酸、辛，功能行滞消胀，理气宽中，可疏布胃部胀满不适感；《本草正义》[13]中指出枳壳“苦凉微酸，炒熟性平”，可知枳壳清炒后药性得到缓和；四药相合共为君药，以达疏肝解郁，调脾安神之功，可使患者情志得舒，心神得养切中病机。琥珀为矿石类药物，因其入血分，重镇安神，故能使魂魄得定、五脏得安；枣仁入心、肝二经，性甘平，可养肝益心安神。两药相配心血得养，神智得安，可使患者的睡眠症状得到改善。又因肝气横逆犯胃，患者干呕症状明显，入以竹茹通利三焦、和胃止呕之效；黄芩、黄连可清上中二焦，使痰湿得祛，胃热得清；合姜半夏可使燥湿化痰，降逆止呕增强；患者胃气得降，干呕得止，症状自消。又因患者腰酸痛如折，胁肋胀痛不适，遂加入甘草和白芍。甘草一能调和诸药，二来与白芍相配酸甘养阴，缓急止痛，以养肝体，药到病除患者情志自安。可知先生在调治情志病时时刻把疏肝解郁、调和脾胃放在首位。患者二诊及三诊时皆随症加减用药，疗效显著。纵观全方，充分印证了徐经世教授在治疗情志病时，多从肝脾入手，既注重肝的疏泄，又不疏忽脾的运化。与 “见肝之病，知肝传脾”的著名论断交相呼应，为情志病的临床诊治提供新的诊疗思路。

5 小结

情志病属于中医的“郁证”范畴，随着现代生活节奏的加快，情志病已成为临床中的常见病，但因其病因复杂，证候表现常去而复来，故治疗比较棘手。徐经世教授临证数十载，一直强调“郁”在许多疾病发生发展过程中的重要性，故临诊情志病时始终抓住“气”“郁”两字，缓以调之。从脾论治以和缓中州，调肝为主以转枢少阳,达到抑制木郁反克制胜之目的,从而使邪去正安。此外，徐经世教授时常关注患者自身情志的变化，并予细心劝慰，疗效显著。