放疗期间急性放射性肠炎中医证型分布、转化临床观察

1.河北省盐山县寿甫中医院，河北 盐山 061300；2.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001

急性放射性肠炎(acute radiation enteritis,ARE)是指直肠(主要是粘膜)受到电离辐射超过该器官耐受剂量在半年内所引起的急性直肠炎症状[1]。是结直肠癌、宫颈癌、盆腹腔等恶性肿瘤放疗常见的并发症，临床症状为腹痛、腹泻、黏液样便，甚至出现便鲜血或脓血便[2]。肠道不仅仅有消化吸收功能，同时还有屏障功能，包括机械屏障、化学屏障、微生物屏障和免疫屏障。放射性肠炎发生的主要机制是肠道受到射线照射后结构和功能完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接破坏，上皮细胞变性脱落，绒毛萎缩，肠道黏膜充血、水肿及炎症细胞浸润。早期肠粘膜细胞更新受到抑制后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血、糜烂，晚期可以引起肠壁纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠黏连[3-4]。放射性肠炎患者多数病程迁延，部分患者会因为症状严重而被迫中断放疗，严重影响了患者的预后和生活质量。中医药在治疗放射性肠炎方面具有一定的优势[5]。辨证论治是中医的精髓，准确的辨证是取得疗效的前提[6]，所以对放射性肠炎中医证候构成及分布规律进行研究十分必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年12月于河北沧州中西医结合医院放疗中心行行盆腔、腹腔放疗并出现放射性肠炎患者102例。其中男性32例，女性70例，年龄18～80岁，平均年龄(58.18±14.68岁)，其中直肠癌19例，宫颈癌61例，子宫内膜癌5例，前列腺癌6例，其他肿瘤腹膜后转移者11例。所有患者均符合急性放射性肠炎的诊断标准[1]。

1.2 放疗方法 放疗患者均采用医科达直线加速器6MV-X线行外照射治疗，放疗剂量：50Gy，单次剂量为2Gy，共放疗25次，5次/周。

1.3 研究方法

1.3.1 纳入标准 肿瘤放疗后出现里急后重、腹痛、腹泻、排出黏液便或黏液血便、大便时坠痛等肠道反应。肠镜检查可见肠道黏膜充血水肿、糜烂出血甚至坏死。

1.3.2 排除标准 ①合并严重原发心、肺、肝、肾疾病者；②试验过程中出现其他严重并发证或病情急剧恶化需要采取紧急处理措施者；③排除炎性肠病、缺血性肠病、慢性阿米巴痢疾等肠道疾病;④孕妇、哺乳期妇女及患有精神疾病患者；⑤因为各种原因未能完成调查的患者。

1.3.3 中医证型诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》2002版[7]、《血瘀证诊断标准》[8]、《中医虚证辨证参考标准》[9]，并经3名中医主任医师共同讨论拟定。根据放射性肠炎患者舌脉症共拟定5个证型：湿热蕴肠证、脾肾两虚证、脾虚湿盛证、瘀毒内结证、气血两虚证。并由专业中医师分别于放疗初期(放疗第10天)、中期(第20天)、后期(放疗第30天)对患者进行中医症状、舌脉的采集，并进根据拟定的辨证标准进行中医辨证。

1.3.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计数资料若为正态分布和方差齐性，比较采用χ2检验，若不符合正态分布，则采用配对样本比较的秩和检验，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARE初次出现时放疗各阶段中医证候分布情况 ARE出现的时期主要集中在放疗中期，即放疗第10～20天。放疗中期ARE中医证型与初、后期中医证型比例比较差异有统计学意义(P<0.05)。ARE初次出现时放疗各阶段中医证型皆以湿热蕴肠证最为多见，其次是脾虚湿盛证、气血两虚证，中后期脾虚湿盛证、气血两虚证的比例较初期明显增加。而瘀毒内阻证、脾肾两虚证等严重的实证、虚证在各阶段则较为少见。见表1。

表1 ARE初次出现时放疗各阶段中医证型分布情况 [例(%)]

注：与放疗初、后期比较，*P<0.05。

2.2 ARE初次出现时中医证型与其后期放射性肠炎中医证型比较 ARE初次出现时中医证型以实证为主，实证中以湿热蕴肠证为主。随着放疗剂量的增加、放射性肠炎的发展，后期ARE中虚证比例明显升高，虚证以脾虚湿盛证和气血两虚证为主。ARE初次出现时实证比例与ARE后期实证比例比较，实证明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。ARE初次出现时虚证比例与ARE后期虚证比例比较，虚证明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ARE初次出现时期、后期中医证型分布情况 [例(%)]

注：与虚实证型，患者初次出现证型与后期证型统计比较，*P<0.05。

根据调查结果，放疗中期是ARE初发的最集中阶段。湿热蕴肠证急性放射肠炎初发时的主要证型，其次是脾虚湿盛证和气血两虚证。ARE初发时以实证为主，但随着放疗剂量的增加、放射性肠炎的发展，后期ARE中虚证比例明显升高，部分湿热蕴肠证患者转化为虚证。

3 讨论

放射性肠炎属于中医学“泄泻”“肠澼”“痢疾”等范畴。放射线属于中医热毒之邪，可以直接损伤肠腑血络，络脉瘀阻，气机运行不畅，不通则痛；肠主津液，气机不利可致津液运行失常，久则成湿，蕴阻肠腑，进一步导致气机不畅，而呈大便溏稀，里急后重之象；放射线亦可损伤肠腑脂络，湿热相搏，可见下注赤白黏液，肛门灼热，便中带血，甚则纯下鲜血。

所以放射性肠炎病位主要在大肠，病性多表现为湿热毒邪，但随着放疗剂量的增加、病情发展，虚证明显增加。放射线在杀伤肿瘤细胞的同时亦易消耗人体气血津液，若患者放疗前正气不足，或长期泄泻、便血逐渐耗伤人体正气，日久则伤及脾之阳气，脾气虚弱，受纳运化失司，水湿不化，水湿下注，症见纳呆、腹胀、水谷不化、腹泻等，脾气下陷，则有肛门下坠感；脾胃为气血生化之源，脾气受损，气血生化无源，而逐成气血亏虚证。所以放射性肠炎基本病位在肠，但与脾关系最为密切[10]。

中医药治疗放射性肠炎疗效确切，但目前尚未形成规范的路径。本研究对放射性肠炎中医证候构成、分布规律进行研究探讨，将有效地协助放射性肠炎的中医药辨证论治，提高临床疗效。