卵巢储备功能下降从肝脾论治探析❋

王月娇，丛 超，徐莲薇

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

卵巢储备功能下降(decline in ovarian reserve，DOR)是指女性患者卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，表现为月经稀发、经量减少渐至生育能力减退以及闭经。流行病学调查显示，本病在中国女性中患病率为11.9%，进一步发展可导致卵巢功能衰竭[1]。卵巢储备功能下降可由多种原因所致，其表现为下丘脑-垂体-性腺轴功能的失衡，本质是内外因素致使卵巢功能相关的多基因通路调控紊乱、卵巢颗粒细胞异常增殖或凋亡、卵泡募集增加，优势卵泡形成减少[2-8]。遗传因素、自身免疫损伤、感染、手术、肿瘤、放化疗等卵巢破坏性因素都与DOR的形成密切相关[9-12]，内外环境失调、精神焦虑亦被认为有可能促进DOR的发生发展[13-15]。

中医学认为，DOR属于“月经后期”“月经过少”“经期延长”“脏躁”等范畴，禀赋不足、后天失养、久病劳损、情志失调等致气血亏虚、肾精匮乏、天癸不生、冲任胞宫失养常为本病的发生发展机制。一般认为，肾虚证为DOR的基本证型，其中又以肾阴不足为主，肾阳亏虚亦可见[16-17]。除肾虚外，本病常合并伴有肝郁、脾虚、血瘀等证[18-19]。DOR从肾本论治今人多有研究，肝脾功能失常对本病影响的相关研究相对较少，并且多依附于肾虚论。本文结合肝脾生理功能及病理特性与DOR的临床特点，探讨肝脾在本病发生发展中的作用，并总结其相关证型及治法、用药如下。

1 肝脾功能失常为DOR发生发展重要环节

《素问·上古天真论篇》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子生理功能的衰退由阳明脉衰、脾胃失健开始，其后三阳脉虚衰、气血精亏，至七七之年则肾精耗而天癸竭，冲任无精血供养而不通，终致胞宫失养、生殖功能匮竭。由此可见，卵巢功能的衰弱是由阳明脉衰开始，即脾胃功能失常、气血生化减弱是生殖功能衰退的起始。况女子以血为用，五七之后化源不足，耗血依旧，出现肝血亏损、肝失疏泄而致气血失和、肝木侮土，加重脾胃失健，精血进一步衰减，最终导致肾本亏损、天癸耗竭、生殖功能衰败。DOR临床多有经期紊乱、经量减少、经闭不孕等表现。一般而言，经少至无、难于种子多从肾虚精亏立论，然DOR患者以青壮年居多，年轻女性患病率逐渐提高。青壮年女性本应肾精盛、气血充、生殖功能健旺，之所以提前出现肾之精气不足，在于脾土、肝木生理功能失调，导致气血阴阳失和。

1.1 脾失健运、精血乏源

李东垣于《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[20]，认为脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能受损是导致多种疾病产生的根源。李杲脾胃思想在妇科学中的运用可从其《兰室秘藏·妇人门》中窥见，李东垣论及经水减少甚至闭绝，认为“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行”[21]。DOR患者多有经量减少甚至经闭不行等表现，脾虚失运、气血生化乏源、脏腑及胞络失于濡养、冲任亏虚、血海不足是其产生的重要原因。因脾胃为水谷气血之海，受纳饮食化为水谷精微，充养气血、濡润五脏六腑、四肢百骸。张景岳认为女子以血为主，血旺则经调，血为女子之根本，经带胎产皆以血为物质基础。阴血充盈则冲任调达、胞宫得养，卵巢的生理功能才有实施的前提，阴血的生成则有赖于脾升胃降、运化正常。若饮食劳倦、情志失调、久病失养导致脾胃虚损、运化失司，则必有气血精生成减少，而导致肾精匮乏，天癸不充，胞宫失养。《黄帝内经》认为女性至五七之年，阳明脉开始有衰竭趋势，然现代女性工作繁忙、精神压力较大，因此脾胃功能失调较早即可产生，此则必然导致精血化生乏源，血海失于濡养，卵泡生成及发育所需的物质来源减少，而使卵泡不能发育完全、生长受限，从而发生卵巢储备功能的下降。

1.2 肝木失司，气血不和

叶天士认为女子以肝为先天，肝主疏泄又能藏血，肝气条达则气血和合、冲任通畅、胞宫充盈而有经带胎产。DOR以生殖机能下降为特点，经期紊乱、经量减少或经闭不行、难于种子等为临证主要表现。肝木对于和气血、理阴阳有重要作用。肝可通行全身之气，对于气机升降运行有调节之功，气又能行血，气机流利则血行通畅，阴血运行有度则能濡养冲任及胞络，因此肝之疏泄对于气血和合起关键作用。肝气条达则周身气血通畅，肝气不畅，则气机升降失常、血液运行不畅，气滞血瘀而冲任胞宫失调、卵泡失于濡养。且肾精、天癸的疏泄，胞宫的开阖都依赖肝疏泄功能的调控，肝气疏泄失司可致肾精及天癸疏泄失常、精气不行、阴血不畅则女子胞精血亏虚、生育功能下降。胞宫开阖无度，则经期紊乱或月经后期甚至经闭不行，因此肝失疏泄、气血不行对于DOR的发生有重要作用。

肝藏血可储藏血液、调节血量，通过肝气疏泄的作用，可调控阴血的储存与疏布，为胞宫及卵泡提供营养。肝肾同源、精血互化，肝中阴血可转为肾精，滋养冲任、胞络，助卵泡孵育。若肝中阴血不足，则女性生理及生殖功能失去物质基础，卵泡无以化生，经血来源匮竭，可见月经量少、经期推后。肝血不足亦能影响肾精，使精气生化减少、天癸来源不足，而出现肾精不足、胞宫虚损之象。DOR患者多为青壮年女性，工作紧张、劳逸失度易耗阴血，因此临证可见患者有肝血亏虚、阴液受损之象，表现为多梦易醒、口干口苦，并易伴有脘腹不适、饮食不佳、大便不调等肝脾失调的症状表现。

1.3 肝脾失调，五脏失养

脾胃为后天之本，饮食化物、生成气血精微，使肾精充沛、天癸化生有源。脾处中焦为气机之枢纽，斡旋上下二焦气血运行。肝主气机疏泄，可协助脏腑气机发挥生理功能，并能调控精气藏泄。肝可藏血，精血互生互化，肝血与肾精同源，肝中阴血可化为肾中精气，助天癸滋生，因此肝脾功能对于肾精及天癸的产生有重要作用。然肝脾之功，不仅在对肾精的充养，亦在于通过对脏腑的调节而影响冲任及胞宫的功能。

肾精封藏与疏泄、胞宫开阖与启闭、脾胃升清与降浊、君相之火动与蛰皆与肝气相关。肾精疏泄有赖于肝气推动，若肝气郁滞、气机不行则肾精藏泄失职，天癸无以化生。脾以升为健，胃以降为和，脾胃的升降作用需要肝气疏泄的辅助。若肝气不畅、气机不通、脾胃升清降浊功能失常则运化失司，水谷精微无以化生、气血精生化乏源，后天之本亦无以填充。君相之火温煦上下二焦，水火既济则阴阳和合，相火的动与蛰依赖于肝气的调控。若肝气郁结、气机失常，可导致相火妄动、君火上炎，则肾水受灼而亏耗，真阴亏虚、肾阴虚损，日久累及肾中精气而致精亏水竭，因此DOR患者有一部分可见心烦易怒、失眠多梦等肝肾阴亏、心火旺盛之象，其本质仍是气机功能失常导致的阴阳失和。

2 肝脾证候为DOR的重要证型

2.1 脾虚肝郁证

脾虚证常与肝郁证相兼夹，临床较为常见。脾为斡旋之器，脾气亏虚则气机不畅，郁于中焦可导致肝气不舒、气血不畅，使气血失和加重。肝郁又能致脾失健运，因肝主疏泄、调节脾胃升降运化功能，若肝气郁滞可导致中焦斡旋失常、清浊相干，水谷精微无以疏布、气血生成减少，因此肝郁与脾虚常并现且互相影响。DOR患者症见脾虚肝郁者，以气机失常并伴阴血虚衰为特点，临床可表现为月经量或多或少、色淡质地稀薄、饮食不佳、头晕乏力、肢体困倦、大便干稀不调、腹痛则泄，常伴有情志不畅、乳房及小腹胀痛、舌淡胖、苔白滑、脉弦。

2.2 肝郁血瘀证

近年来，对于DOR的体质类型及证型分布多有探讨，有研究通过搜集临床病例分析DOR患者体质类型，发现阴虚质、气郁质、血瘀质较为常见[22]。肝郁除与脾虚易于兼夹，与血瘀亦常伴行。肝气郁结不疏则势必有血行不畅，日久则成瘀；气机不利、脉络不通亦可致瘀血内伏，因此肝郁血瘀证亦为临床常见。此类患者月经后期、经血色黯或夹有血块，因气血不通、郁滞于内，经行时常感下血不畅，并多伴有小腹疼痛，亦可见乳房胀痛、两胁肋部不适。若患者年至六七则可兼有肾气不足、精气虚损等表现，可见头晕耳鸣、腰膝酸软。因肝气不畅，患者情绪易波动，多有焦虑或抑郁感，并在经期前后波动明显，或烦躁不安或胸中郁结善太息。瘀血较重者，可见少腹疼痛如针刺、痛处固定，入夜后加重，观其舌脉可见舌紫有瘀斑瘀点，脉弦涩。

2.3 脾肾两虚证

脾虚证往往在DOR产生之前即可出现，表现为脘痞腹胀、纳食不馨、大便溏薄，待出现卵巢功能下降时可牵连及肾，出现脾肾两虚的表现。脾虚以气虚失运为主，此类患者往往忧思郁结、饮食失调而导致消化功能减弱，出现纳呆腹胀等清浊相干、上下不通、中焦郁滞的表现。虚损较重者可出现面色萎黄、形体瘦弱等气虚亏耗之象。因脾肾两虚多有阳气亏损的表现，因此除脾虚证常见的消化功能失常，以及肾虚证常见的腰膝酸软、头晕耳鸣外，更兼有阳气虚衰、虚寒内生的症状，患者可见畏寒怕冷、四肢发凉、小便清长、五更泄泻。此类患者月经量或多或少、色淡质地稀薄，舌淡胖，苔白滑。

2.4 肝肾亏虚证

有研究认为，DOR的肾本不足证中以肾阴虚为主要证型，肾阳虚证相对较少[23]。肝肾阴虚证为DOR临床常见证型，因精血同源、阴血同源、肝肾阴血精气互相滋生、互相影响，肝阴血不足可导致肾阴不足、精气亏虚，进一步加速天癸的耗竭，降低女子胞的功能。临床上肝肾阴虚的DOR患者常有阴虚内热的表现，可见月经提前、经量减少、经血色红质黏稠，并伴有五心烦热、烘热汗出、口渴喜饮、小便短赤、大便干结、舌红少津、苔少、脉细数。同时下焦肝肾阴虚可导致上焦相对应的虚火上炎，主要体现在相火妄动、君火不宁，可见患者心烦不宁、焦虑烦躁、夜寐不安、失眠多梦，心火较旺者可有舌边尖红、脉弦数。

3 调理肝脾、滋养精血为DOR的重要治法

调理肝脾、恢复气机通畅、保障精血生化有源，使气血和合、阴阳协调、肾精充足、胞宫得养是防治DOR的要点。通过健脾益气、疏理肝木、调畅气机，对于脾虚失运、气血不生、精血乏源者可促进生化，提供经带的物质基础，卵子发育和生成的物质来源；对于肝气郁滞、甲木不升、血行不畅者，可恢复其气机运行功能，并通行营血濡养冲任胞脉；对于有卵巢功能下降趋势的潜在女性，可通过调脏腑、合气血而预防卵巢功能的下降，此亦体现了中医学未病先防的治未病思想。精血是充养冲任及胞宫的重要物质，精血的充盈是女性生理作用实现的前提，DOR患者虚实夹杂，虚以肾虚为本，肾亏以精血不足为主，因此需要濡养精血。年轻患者易有肝肾阴血亏耗，因此填精的同时亦需要滋阴，以使精血充盛、阴阳平衡。

DOR的治疗用药需从病证结合的角度，兼顾疾病的特点与证型的不同而选择。从DOR的致病特点来看，本病一来多有肝木失司，而肝气疏泄失常与肝血亏虚可兼而有之并互相影响，因此疏肝气必养肝血，女性易有阴血亏耗，因此养肝血尤需重于疏肝气；肝体阴而用阳，疏肝之品多属辛味药，辛可行气亦能伤阴，若仅疏肝而不养血则易劫肝阴而损肝体；二则本病患者中青壮年女性较多，肝气郁滞势必导致脾气不健，因此除养肝疏肝外，必健脾助运，化生精血，使气血旺盛而助胞宫充养；三是DOR临证多以月经紊乱为主要表现，因此本病的治疗亦需根据病情融入调经之法，即根据月经的不同周期而用药，如经期需行气活血以助经血下行，经后期阴血亏虚应滋补精血，经间期需调和阴阳以助阴阳转化，经前期需补益气血以助血海满溢；因肾为生殖之根、冲任之本，因此DOR的治疗需注意补肾药的运用，以补益先天、助天癸充盛，特别是选用补肾益肝、同入肝肾两经之药如淫羊藿、枸杞子等。

DOR的用药中柴胡、香附、川芎、当归、鸡血藤、丹参、芍药、生熟地、枸杞子、沙苑子、续断、巴戟天、杜仲、山萸肉、桑葚、白术、黄芪、党参、炒薏苡仁等应用甚多。柴胡、香附、月季花等行气且入肝经，是妇科常用疏肝理气之品；当归、川芎通行气血兼能养血合营，为妇科圣药；肝气不疏者芍药应用亦多，因肝郁日久可有化火生热趋势，因此多以赤芍为用，若肝阴亏虚为主多选用白芍；肝气郁结常伴血瘀，因此临证多以丹参、鸡血藤、桃仁、泽兰等活血化瘀、推陈出新。需注意柴胡、香附等疏肝理气之品性味辛燥而可伤及肝阴，因此用量不可过大以防损及肝中阴血。若君相妄动、虚火内生，常以黄芩、黄连泻火，桂心引火归元。肝肾阴虚、精血不足者，以生熟地、枸杞子、沙苑子、山萸肉滋补肝肾，续断、巴戟天、杜仲等补益肾气；脾虚者以白术、黄芪、党参、炒薏苡仁健脾益气；若气滞明显者以佛手、陈皮理气建中；若兼有痰湿者以青皮、泽泻、砂仁化湿燥痰。总之临证时灵活运用以调和气血、平衡阴阳为要，并且不忘调气机、益精血。

4 结语

DOR是现代社会女性常见疾病，其发病率逐渐增高，并有发展为卵巢早衰的趋势，影响女性生育及生活质量。中医学在临床防治卵巢储备功能下降方面具有较大优势，通过辨证论治、整体调节可改善症状、延缓DOR的发展。本病从肾论治较多，但肝脾功能失常在DOR的发生发展中亦十分关键。脾之运化功能、肝之疏泄及藏血，对于冲任胞宫有重要的调控及濡养作用，影响卵巢生理功能的实施。肝脾系证候在DOR的辨证中亦较常见，可分为脾虚肝郁证、肝郁血瘀证、脾肾两虚证、肝肾亏虚证，治疗上对由肝脾失司引起的DOR需以健脾疏肝、理气和血、补益真精为主，并根据证型健中、调肝、填精、活血、清心，用药以补益中焦、疏肝理气、滋补精气、养血活血为主，总以调和气血、燮理阴阳为要点，使气血流利、天癸充足、冲任调达、胞宫充养。对于DOR的中医辨治，临证仍需灵活观察以推断病因病机，正确辨证以合理用药，不可拘泥于补肾、疏肝或健脾一法。