宋银枝治疗病后多汗经验

邢福娅，张维维，林丰夏，宋银枝，张小朵

(广州中医药大学附属深圳市宝安中医院，广东 深圳518000)

汗证是因人体阴阳失调、营卫不和、腠理开阖失司引发汗液异常外泄的一种病证。不受外界环境因素影响，白昼时汗出，动辄益甚者，称自汗；寐中汗出，醒来自止者，为盗汗[1]。汗证既是临床疾病，也可以作为一种症状出现在临床疾病的各个阶段。大病过后机体常因邪正相争出现体虚，久虚不复可导致多汗。汗证临床发病率高，自愈性低，影响患者日常生活质量，给患者造成心理压力。

宋银枝系深圳市名中医，广州中医药大学特聘教授，其先后师承国医大师熊继柏、唐祖宣，临证30余年，经验丰富，治学严谨，在治疗内科疑难杂症方面有独到经验。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将宋银枝运用黄芪桂枝龙牡汤加减辨证治疗病后汗出证的经验介绍如下。

1 病因病机

汗证的中医论述最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》提出“阳加于阴谓之汗”“阴平阳秘，精神乃治”，汗出过多是阴阳失衡的体现。古人认为“血汗同源”，《灵枢·营卫生会》提出“夺血者无汗，夺汗者无血”，意指血液耗伤的人，不可再复发其汗。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“食已汗出，又身常暮，盗汗出者，此劳气也。”认为盗汗为劳气所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》则指出汗证病因为阴虚生热，迫津外泄，阳虚不能固摄。古代中医认为，汗液的代谢主要与心、肺、肾的功能相关，提出气虚、血虚、阳虚、阴虚及痰、湿均为汗之因(《丹溪心法·卷三》)；病因病机可分为肺卫不固、心血不足、邪热郁蒸、阴虚火旺4种证型，治法以益气固表、养血补心、清肝泄热、滋阴降火四法为纲；《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》在补气、固表、滋阴、降火基础上又增加活血化瘀治法。宋银枝根据对汗证的现代医学认识及多年临床经验总结出了病后多汗病机特点及治疗方法。

1.1 阴阳失调，腠理不固，迫津异常外泄为总纲 《景岳全书》言：“病后多汗，若伤寒，若疟疾，凡系外感寒邪汗出热退，而有汗不即止者，此以表邪初解，必由腠理卫气开泄，其汗宜然，即数日旬日，亦自无妨，候卫气渐实，汗必自止，无足虑也。若其他杂证，本非外感之解而有自汗盗汗者，乃非所宜，不容不治。”宋银枝认为，病后汗出为祛邪外出的过程，但病后多汗久不缓解者，当予以重视，其基本病机同一般汗证，是由于病邪久侵，机体抗邪外出，邪正相争，阴阳失调，腠理疏松，逼津外泄。

1.2 肺卫不固，营卫不和为基本病机 肺主皮毛，司腠理之开阖，肺主卫气宣发与运行。《黄帝内经》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺气充足，卫气循行于体表，则腠理严实，汗孔开阖有度，正常排汗。若素体虚弱，或病后体虚，或久病肺气虚弱，宣发卫气失常，卫气亦弱，故肺气不足之人，腠理疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。此外，久病之后机体阴阳偏盛或偏衰，亦会导致营卫失和，卫外失司，从而引发汗出。

1.3 气血不足，肝肾亏虚为影响因素 久病体虚之人常因疾病困扰或因病产生忧思多虑情绪，思虑太过，损伤心脾，血虚失养，常导致心血不足。《素问·宣明五气》云：“五脏化液，心为汗。”汗为心之液，血不养心，则汗液外泄太过，见自汗或盗汗，汗出日久，阴津亏损，阳气独升，阴不制阳，则汗出不止，伤及气血，如此形成恶性循环。《医碥·汗》曰：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”宋银枝特别强调，老年患者多肝肾亏虚，若肾阳虚弱，也会导致一身阳卫之气衰弱，进而引起津液外泄，导致多汗。因肾阳不能温煦，肾阳虚所致的多汗为冷汗。

2 治疗经验

宋银枝以中医理论为指导，结合多年临证经验，以调和营卫、补气敛汗为大法，以黄芪桂枝龙牡汤为基础方治疗病后汗证，收效颇丰。黄芪桂枝龙牡汤由黄芪桂枝五物汤加龙骨、牡蛎组成，具有调畅营卫、补气敛汗、振奋阳气、温通血脉之功。久病者多气虚，加之多汗亦伤津耗气，故该方以黄芪为君，取其升阳补气、固表止汗的作用。《本草备要》言黄芪：“生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热。”张景岳亦赞其“气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止”。黄芪内可入肺脾甘温益气，外可出肌表实其卫气，脾气旺则土能生金，肺气足则表固卫实，临床常用大剂量黄芪以固表扶正。桂枝辛温，通阳散寒，与黄芪配伍，益气通阳之力更强，且固表而不留邪；芍药养血和营，与桂枝相伍，调和营卫表里，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于温阳透表中寓敛汗养阴之意，敛阴和营中兼调卫散邪之功，营卫和而汗泄有度。龙骨、牡蛎质重性涩，能“收敛元气，镇安精神”，治疗久病体虚效尤，牡蛎质体沉重，为贝壳之属，龙骨质体重坠，为化石之类，两药相伍，彼此促进，益阴收敛之力倍增，且龙骨兼能潜上越之浮阳，牡蛎兼能摄下陷之沉阳，又谓“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也”，故两者同为佐药，既敛外泄之津液，又可潜心之虚阳。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功，姜枣合用，辛甘化阳，滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍调和营卫。宋银枝临床多加少量甘草，一是与黄芪相合，可以健脾，加强脾旺制水之功；二是调和诸药，与姜、枣共为使药。现代药理学研究表明，黄芪中有效活性成分黄芪多糖和黄芪皂苷可多途径刺激免疫系统，调节免疫，黄芪皂苷还可对心肌、肝脏、肺、肾及神经系统起到保护作用[2]。桂枝有效成分桂皮酸钠和桂枝醛可双向调节人体免疫功能，对抗病原微生物[3]。白芍有效成分白芍总苷有一定的抗炎作用，可抑制巨噬细胞核的转录因子活性，使巨噬细胞的一氧化氮合酶表达逐渐降低，对于肺炎后期可能合并的机体炎症有一定的抑制作用[4]。龙骨、牡蛎主要有抗病毒、抗氧化等作用[5]。

此外，宋银枝在临证时十分注重整体观念及辨证论治，认为治疗汗证当首辨阴阳虚实。病后多汗一般属虚者多，自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热，病情缠绵未愈易阴阳虚实错杂，因此治疗时应随证化裁，不可偏颇。

3 病案举隅

病案1：患者，女，54岁，2018年6月11日就诊。主诉：畏寒、汗出1个月。患者诉2个月前出现发热，伴咳嗽、咳痰，于当地西医院住院治疗，诊断为“肺炎”，予补液及抗感染治疗后体温降至正常，咳嗽、咳痰症状消失，但出现汗出、畏寒，动则汗出，饮凉开水即大汗淋漓，重时汗如雨下，衣衫尽湿，尤以胸背部为甚，安静休息后出汗症状可自行缓解，汗退身凉后即开始畏寒，添衣加被皆不缓解，伴头项僵痛，每次症状约持续30 min，症状反复，遂就诊于深圳市宝安中医院。刻下症：神清，精神差，胃纳一般，眠差，畏寒，汗出每可影响睡眠，二便调，面色白，舌淡苔薄白，脉浮虚。中医诊断：汗证，属肺卫不固兼气虚证。治以益气固表。处方：桂枝、酸枣仁、百合、白术、大枣各15 g，黄芪、浮小麦、葛根各30 g，白芍20 g，防风、生姜各10 g，甘草片5 g。3剂，水煎取汁300 mL，每日1剂，分2次温服。2018年6月15日二诊：患者畏寒症状减轻，汗出及睡眠状况基本同前，舌质淡，苔薄白，脉弱。原方中黄芪加量至50 g，百合加量至20 g，去浮小麦，加煅牡蛎、煅龙骨各20 g(先煎)。2018年6月20日三诊：患者精神颇佳，出汗频次及程度均明显减少，仅进食较热食物时方见汗出，汗出后无明显畏寒、怕冷，夜间汗出未再发，头痛缓解，时有头紧项僵，舌质淡红，苔薄白，脉稍弱。考虑患者因大量输液导致寒入经络，经络不通，于上方去生姜、酸枣仁，加柴胡10 g，桑枝15 g，继服7剂。2018年6月28日四诊：患者精神佳，诉周身轻松，汗出、畏寒症状基本消失，效不更方，再投7剂以巩固疗效。2个月后电话随访，患者汗出、畏寒及失眠症状未再发。

按语：本案患者因肺疾大量输液之后出现自主神经功能紊乱，表现为汗出、畏寒、失眠等症状，考虑患者咳嗽、咯痰日久肺气大伤，适逢绝经期素体本弱，又忧思多虑，劳伤心脾，气血不足，加之应用大剂量抗生素发散太过，引起肺卫不固，气虚不摄，导致汗液异常外泄。“阳者，卫外而为固也”，肺卫不固，卫阳不足，故畏寒，添衣加被均不减，小剂量黄芪益气温阳及敛汗固表作用均达不到，故二诊时将黄芪加量至50 g，则温阳通经效彰；患者肺卫不固，卫阳之气日间行于体表，夜间行于内脏，营卫运行失常，卫气夜不入阴，阳虚外浮，则夜不能寐。浮小麦益气止汗，然无安神之效，煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗效专，镇静安神亦佳。此证易误诊为机体祛邪外出过程，久之不治则酿病根，更难治愈，且肺卫失固，易引起反复感冒。结合患者舌、脉象，佐白术健脾益气，以增黄芪益气固表之力，又少佐防风走表散邪，助黄芪固表。投以百合以清心、安神、润肺，兼益胃阴，符合《古今医统大全》治汗三法中的“所以清心，则液荣于内而为血；和胃，液周流而不腾；实腠理，则卫气充而液不泄”。柴胡、桑枝舒筋止汗。全方诸药相辅相成，配伍得当，故一举收效。

病案2：患者，女，64岁，2019年2月11日就诊。主诉：反复自汗10余年。患者自述10年前行髋关节置换术后出现自汗，平素易患感冒，手足痉挛，容易紧张，自觉双涌泉穴寒冷。既往副鼻窦炎手术史6年、颈椎椎体修补术后3年。刻下症：自汗，动则汗出，恶热怕冷，饮食尚可，失眠，面色苍白，语声轻微，二便尚调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。中医诊断：自汗，气血不足、营卫不和证。治法：补益气血，调和营卫。方拟黄芪桂枝龙牡汤加减。方药组成：黄芪50 g，桂枝、当归、白术、鸡血藤、山楂各15 g，葛根30 g，煅龙骨、煅牡蛎各20 g(先煎)，甘草片5 g。7剂，每日1剂，水煮取汁300 mL，早晚分服。2019年2月18日二诊：患者诉服药后睡眠好转，自汗减少，仍恶风怕冷，结合患者年龄，考虑久病肺卫不固，年老体虚，肾精不足，于原方中加防风10 g，白芍15 g，淫羊藿30 g，桑椹20 g，山药20 g。继服7剂。2019年3月1日三诊：患者诉诸症好转，效不更方。随诊1个月，终起沉疴。

按语：患者多次手术耗伤气血后出现代偿性汗出，正气虚损，气血不足，因年高体弱，肾气亏虚，故病程绵延，长期自汗不止。又因精血同源，耗血伤精，加之患者年过五旬，肝肾皆亏，精不养筋，经络失濡，则见手足痉挛。卫气既虚，肌肤失于温煦，则常感恶风怯寒，诚如《读医随笔》云：“卫气者，热气也，凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。”患者常感双侧涌泉处冒冷风正是营卫不和、卫阳不足的表现。由于气血俱虚，脾胃虚弱，卫阳不固，邪风易侵，故患者平素易感冒。辨证予黄芪桂枝龙牡汤敛汗固表，兼补气血及肾精。方中黄芪、桂枝、龙骨、牡蛎升阳益气，固表敛汗，为君药；当归、鸡血藤、葛根、山楂补血活血，舒筋通络，为臣药；淫羊藿、桑椹、山药补肾益精，防风、白芍调和肝脾，疏散和营，为佐药；甘草调和诸药，为使药。

4 小结

现代医学将汗出过多称为多汗症，其发病机制主要与交感神经异常兴奋相关，临床上将其分为原发性多汗与继发性多汗两种。西医治疗多以镇静剂、控制腺剂治疗，如溴剂类和阿托品等，并针对患者出汗后体液流失情况给予补液、补充电解质等对症治疗，必要时配合外科手术[6]。但西医治疗收效甚微，且不良反应较大。宋银枝结合多年临床经验，深刻剖析汗证病因病机，重视“双心”疗法，提出“病虽在外，治当从内”观点，灵活运用黄芪桂枝龙牡汤治疗该病，并加强患者对本病的认识，指导患者控制情绪，保持平和心态，以防复发。