清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎浅析

李长辉

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110032)

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎)属中医“疫病”“瘟疫”“寒湿疫”范畴，多因感受寒湿之邪，寒湿邪气裹夹疫毒侵袭人体而致病，临床主要表现为发热、乏力、干咳等。新冠肺炎具有传染性、人群易感性、流行性等特点，可受气候、饮食、地理等因素影响，中医治疗该病具有独特优势。清肺排毒汤是在国家中医药管理局带领下，由中医专家拟定的治疗新冠肺炎的通用方、基础方。本文从中医理论角度探讨清肺排毒汤防治新冠肺炎的优势。

1 新冠肺炎的中医观

1.1 疫病的认识 疫病首见于《黄帝内经》，其言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”疫病具有传染性强、传染范围广等特点。《伤寒杂病论》言：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔(年)，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”提示疫病的致死性高，病因以“伤寒”为主。《诸病源候论》言：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”明确指出疫病具有强传染性和致死性。明·吴又可所著《温疫论》对疫病的病因、病机、诊疗思路进行了详细阐述，其中“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，阐明疫病的来源有别于六淫邪气。随着温病学的进一步发展，疫病的辨证思路及诊疗方案逐渐完善[1]。新冠肺炎为新型冠状病毒感染导致的肺炎，属疫毒之邪侵袭人体导致的病证，具有传染性、人群易感性。根据其病因、病性、病证特点，故将新冠肺炎归属于“疫病”“瘟疫”范畴。

1.2 疫病辨证思想 我国医家在与疫病的不断斗争中，总结创立的多种辨证方法在疫病的诊疗中发挥了重要作用。汉·张仲景创立了六经辨证法，将外感病分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病(又称六经病、三阴三阳病)，并在“麻杏石甘汤”“小柴胡汤”等经典方剂中具体体现。六经辨证的方法及原理仍是治疗疫病的基础[2]。金·张元素根据人体五脏六腑的生理功能及特点，创立了脏腑辨证法，利用四诊合参以辨识疫病的病因、病位及脏腑受损后的变化，调节脏腑气机、功能以达到治疗作用。因此，脏腑辨证也是疫病辨证不可或缺的理论观。清·叶天士创立卫气营血辨证法，将温病分为卫分、气分、营分、血分病，针对温病起病急、进展快的特点，制定了温病各个时期的治则治法，发展了温病学。清·吴鞠通创立三焦辨证法，将疾病分为上焦、中焦及下焦，将病机与脏腑相联系，且对于快速传变的疫病有指导意义。三焦辨证及卫气营血辨证均是温病学派的杰出成就，为针对温病所设。而温、瘟相通，因此可以利用其辨证治疗疫病[1]。中医理论思想蕴含着证候及病势的转变规律，以及病机传变相互影响的思想。六经辨证以阴阳为经，经络为纬，反映了病邪侵入人体后六经、脏腑的变化；脏腑辨证阐明了病位及脏腑的功能变化；卫气营血辨证反映了病情的发展阶段；三焦辨证反映了病程阶段、病情传变及病位。

1.3 疫病诊疗方法 《温热论》提出卫气营血理论，提示温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化，并提出清透风热、清热泄浊、凉血和营、散瘀等治法，提示新冠肺炎可从三焦、卫气营血传变规律入手。仝小林院士[3]认为疫病“皆相染易”，病证多相似，但病毒有强弱之分，体质有寒热、虚实偏颇，虽感同一疾病，但病情有轻重之别，传变、转归亦有不同，故新冠肺炎防治时须针对疾病不同分期、不同证型及机体不同体质等合理辨证、处方用药。

据统计，新冠肺炎证型主要为内闭外脱、疫毒闭肺、肺脾气虚、寒湿郁肺、气阴两虚、湿毒郁肺等；治疗方剂主要为麻杏石甘汤(出现频次最高)、银翘散、藿朴夏苓汤、升降散、达原饮、宣白承气汤、安宫牛黄丸、麻杏苡甘汤、黄连解毒汤、千金苇茎汤等；涉及中药主要为甘草、杏仁、麻黄、藿香、石膏、陈皮、茯苓、苍术、半夏、厚朴等[4]。针对伤寒、温病、瘟疫等疾病，历代医家总结出诸多经典方剂，如麻杏石甘汤、凉膈散、达原饮、银翘散、桑菊饮等。麻杏石甘汤，原名麻黄杏仁甘草石膏汤，出自《伤寒杂病论》，主治风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺的邪热壅肺证；凉膈散，出自《伤寒标本心法类萃》，主治上中焦邪郁生热证。达原饮出自《温疫论》，主治瘟疫秽浊毒邪伏于膜原；《温病条辨》言：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”银翘散、桑菊饮出自《温病条辨》，是吴鞠通论治温病的第一方。

1.4 新冠肺炎病因病机 疫毒易裹夹六淫邪气侵袭人体，新冠肺炎初期病理因素主要为湿、毒、寒、热、温，病机主要为温邪犯肺，或疫毒(邪毒)袭肺，或湿邪(毒)郁肺，或寒湿袭肺，或湿热犯肺等，病位主要在肺、脾，临床表现以发热、咳嗽、咳痰、纳差、恶心、呕吐等为主；中期病理因素主要为湿、热、毒，病机为湿毒化热、热毒郁肺；重症期病理因素为湿、热、毒、闭，病机主要为邪毒内陷，内闭外脱；恢复期病理因素主要以虚为核心，病机主要为肺脾气虚、气阴两虚[5]。2019年12月新冠肺炎疫情在湖北省武汉市暴发，仝小林院士[3]认为新冠肺炎归属“寒湿疫”，由寒湿裹夹戾气侵袭人群导致，病位在肺、脾，可波及心、肝、肾；证型以寒湿伤阳为主，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。

2 清肺排毒汤方药解析

方药组成：麻黄9 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，泽泻9 g，苦杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩片6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g。清肺排毒汤由麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、小柴胡汤等加减化裁而成[6]，麻杏石甘汤、射干麻黄汤可散寒邪、利水湿；小柴胡汤祛皮里膜外之邪；五苓散合藿香、陈皮、枳实增祛湿之功；山药温补脾、胃、肺、肾，扶正气。全方共奏散寒祛湿、宣肺健脾、扶正祛邪之功。①麻杏石甘汤。该方出自《伤寒杂病论》，主治寒邪化热、热邪壅盛证，治以清透壅热、宣降肺气，为辛凉解表重剂。麻杏石甘汤为麻黄汤去辛温之桂枝，重用辛凉清透之石膏而成。方中麻黄配伍杏仁可宣肺降气，麻黄配伍石膏宣透壅热。笔者认为，该方适用于以发热、汗出、喘促等症状为主的湿毒化热、热毒闭肺证新冠肺炎。若患者热象较轻，可减少石膏用量。②五苓散。该方出自《伤寒杂病论》，主治水湿困脾、阳不化气、津液内停证，治以温阳化气、利湿行水。方中猪苓、茯苓、泽泻共利水湿；白术健脾益气，助脾散精，输布津液；桂枝温阳化气，助津液、气血运行。笔者认为，该方适用于以纳差、小便不利、水肿等症状为主的寒湿证新冠肺炎。③射干麻黄汤。该方出自《伤寒杂病论》，主治寒痰郁结，气逆喘促证，治以温肺化饮，止咳平喘。方中射干、半夏消痰利咽；麻黄、细辛、生姜温散解表；款冬花、紫菀、生姜化痰止咳；五味子敛肺降气。笔者认为，该方适用于以咳嗽、咳痰、喘气(气促)等症状为主的寒湿郁肺证新冠肺炎。④小柴胡汤。该方出自《伤寒杂病论》，主治邪在半表半里的伤寒少阳病证，治以和解少阳。方中柴胡苦寒，疏散少阳气郁及邪气，黄芩苦寒味重，祛胆腑郁火，二药相合，经腑同治，枢机得利；半夏配伍生姜可助柴胡行气，又可化痰降逆；人参、甘草、大枣可扶正祛邪。疫毒侵袭入里，伤及少阳经，易出现头晕、胸闷、心烦、咽干、咳嗽等循经病证；少阳病生郁化火，易出现反复发热症状；少阳胆腑郁热、枢机不利，影响脾胃升降，可见口苦、纳差、多食易饥、大便失调等症状。笔者认为，该方适用于以反复低热、咳嗽、咽干、口苦、纳差等症状为主的少阳证新冠肺炎。

3 清肺排毒汤防治新冠肺炎的中医作用机制

3.1 化疫毒之“寒湿” 湿性重浊，阻碍气机升降，若侵袭机体胸胁，则出现胸闷、呼吸憋闷症状；侵袭头部，则出现头重如裹症状；侵袭周身，则出现身体困倦、乏力症状；侵袭肠道，则出现下利清谷、大便溏薄症状。湿性黏滞，易聚液成痰饮，进一步阻碍气机、津液运行，导致病情缠绵难愈。清肺排毒汤中涉及化痰、祛湿类中药15味，具有解表化湿、健脾燥湿、行气化痰、燥湿化痰等功效，可祛全身之痰、湿、饮邪。寒邪具有寒冷、凝滞、收引的特性，易导致气滞血瘀、水饮内停。清肺排毒汤中麻黄、桂枝、细辛、生姜等温性中药可祛寒散寒、温阳化饮。

3.2 解疫毒之“毒” 疫毒性烈，传染性强，一般分为寒、热及湿性。新冠肺炎属寒湿疫，初期运用清肺排毒汤可辛温散寒、化痰祛湿，疗效确切。刘菁菁等[7]探究小柴胡汤及其拆方对流感病毒感染小鼠的影响，发现小柴胡汤具有抗病毒作用，可能与柴胡、黄芩有关。吴昊等[8]通过网络药理学及分子对接技术探究“清肺排毒汤”抗新冠肺炎的作用机制，发现清肺排毒汤中部分中药核心化合物对新型冠状病毒的3C类似蛋白酶和血管紧张素转换酶2具有一定的亲和力。这些研究均为进一步研究清肺排毒汤防治新冠肺炎的有效成分和作用机制提供了参考。

4 清肺排毒汤防治新冠肺炎的疗效观察

2020年1月27日，在国家中医药管理局和国家卫生健康委员会的指导下，山西、河北、黑龙江、陕西省开展了清肺排毒汤救治新型冠状病毒感染的肺炎患者临床疗效观察。截至2020年2月5日0时，4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例，3 d为1个疗程，总有效率达90%[9]。2020年2月7日，国家中医药管理局和国家卫生健康委员会联合发布通知，推荐“清肺排毒汤”作为中西医结合治疗新冠肺炎的通用方。王饶琼等[10]采用清肺排毒汤治疗新冠肺炎，3 d为1个疗程，共治疗3个疗程，治疗总有效率为92.09%，新冠肺炎患者的临床症状改善明显。李旷宇等[11]回顾性评价加减清肺排毒汤的疗效，发现常规治疗联合加减清肺排毒汤组比单纯常规治疗组的退热时间、咳嗽好转时间、肺CT好转时间均显著缩短。

5 小结

麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、小柴胡汤等中医经典方剂，具有组方合理、药味少、功效专的特点，是古代医家综合病因、病机、证候等要素认真思辨及临床实践的产物，体现了中医以人为本、整体观念、辨证论治的思想，为现代中医药创新、发展提供了重要的参考依据。清肺排毒汤是以中医经典理论为基础，根据新冠肺炎病因病机及主要临床症状总结出的通用方，是对古代经典医方的传承与创新。但清肺排毒汤治疗新冠肺炎的具体机制研究尚显不足，需进一步研究。