新安医家王仲奇辨治肾消病经验探析

孙宇洁 李家劼 奚然然 黄 辉

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

王仲奇，号金杰，晚年自号懒翁，安徽歙县人，新安王氏内科第四世传人，行医40余年，所治多为疑难杂症，晚年行医于沪，誉满申江，声名远播海内外，后人将其临床经验整理汇编成《王仲奇医案》[1]。消渴多由于先天禀赋不足、食饮无节、虚劳耗伤、情志失调等所致虚热内生，以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为典型症状的疾病[2]。肾消，属消渴的一种，历代医家认为其病位主要在肾，因而得名。文章通过总结归纳王仲奇辨治肾消的经验，便于临床更好地运用中医思维深化对肾消病的认识、开拓祖国医学治疗肾消病的新思路。

1 病因病机

关于肾消病因病机的论述，可追溯至晋代，《小品方》中首见“消利”之名：“少时服五石诸丸散者……使人下焦虚热，小便数利，则作消利。”后世医家普遍认为此处的“消利”即肾消，魏晋服石之风盛行，时人多因长期服石耗伤肾精，肾中虚热内生，耗竭肾阴而致肾消。孙思邈《千金方》记载人在壮年时“快情纵意，极意房中”，年老肾气枯竭，肾精亏虚，发为肾消。《太平圣惠方》补充了“或食肥美”亦可致肾消。朱丹溪《丹溪心法》首次将消渴分上、中、下三消，并将下消之病与肾消对应[3]，“下消者，肾也。小便浊淋如膏之状。”《证治准绳》进一步完善了三消分类法：“渴而便数有膏为下消。”阐述患下消者小便次数多且浑浊。王仲奇对于肾消的认识承前人之思，并结合多年临证治疗经验，王氏认为肾消之病多由于肾脏精气大虚，肾贮藏阴精的功能丧失，精微物质直趋于下而成，本虚标实，阴虚燥热为肾消的基本病机。燥热灼伤阴津，津亏则燥热之邪失去制约，病情加重。肾阴亏虚，开阖不利则见小便频多，而津液广泛分布于脏腑经络、皮肤骨髓，因此津液的消耗可表现为人体各有形部分失于濡润而呈虚损之象，耗伤肌肉骨血则消瘦、肺无津上呈则口渴、耗伤饮食水谷则多食。

2 用药特色

2.1 清热润燥，养阴生津 刘完素曰：“治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实。”批判了“凡见消渴，便用热药”的做法，提出以寒凉剂泻热、以养阴剂润燥的治疗原则。《证治要诀》中论肾消为肾精下泄、心火上炎而致，其滋肾水以泻心火的治法与刘完素有异曲同工之妙[4]。《临证指南医案》也以清热养阴为治疗肾消的首要方法，并注重固护后天之本：“如元阳变动而为消铄者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和胃是也。”肾消病位在肾，以阴虚为本，燥热为标，热伏下焦而伤肾[5]，王氏治疗肾消的基本治则为清热润燥、养阴生津，多用甘寒之药，味甘之药主补养滋润，寒性药物有清热泻火除蒸之功，如玄参、金钗石斛、南沙参、知母，泻下焦热兼滋肾水，肾体得养，肾用得复。肾消病发展到后期，阴损及阳，阴阳俱虚，又因泄火易更伤正气，患者易出现腰膝酸软、四肢末端发冷、小便数而清长或下肢水肿等症状，佐以甘温之药，温性药物有温里散寒、补火助阳之用，王氏喜用宣木瓜、熟地黄、沙苑子、山茱萸等补虚助阳，寒热兼顾，补中有和。

2.2 滋肾为主，兼顾肺胃 王氏论治肾消，滋肾阴与泻虚热共施，润肺生津与健脾和胃同用，用药多归肺、脾、胃、肾经，生地黄、熟地黄、天花粉、玄参、天冬、麦冬等均为其常用药。肾者主水，促进水液输布全身，肾气的蒸腾运化作用将各脏腑代谢产生的浊液再分清浊，清者上蒸于肺，再次进行水液代谢，浊者化为尿液经膀胱排泄出体外[6]。肾气虚者，无力蒸化，清浊不分，未经运化的浊液由膀胱直接泻出，尿量频多，浑浊如膏。毋庸置疑，肾消其病位主要在肾，历代医家论治亦必定着重于补益肾脏。而三消之病兼及肺胃肾三脏，论治上亦需要兼顾肺及脾胃。程国彭《医学心悟》云：“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺……下消清肺者，滋上源以生水也。”下消证其病位虽在肾，但却不能独滋肾水，当兼以润肺生津，使其有所化源。《小品方》云：“肺为五脏之华盖，若下有暖气蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热……”以形象的比喻论述了消渴时肺肾二脏的病理变化，以火喻肾，以盖板喻肺，肾气蒸化无力，津不上承，故口渴欲饮，譬如釜中有水，以火暖之，以板盖釜，水气上蒸，故板盖能润也。若火力不足，无力向上蒸腾，则板不得润。脾胃表里相合，燥湿相济，脾为胃化生水谷精微以濡养脏腑皮肤、四肢百骸，若体内津液脾丧失了为胃行其津液的功能，则机体不得精微充养，故日渐消瘦、四肢废痿不用。故王氏治疗肾消不独着眼于肾，三消同治，上中下合力通调水液。

2.3 肾消论治，亦入于肝 除重三消所对应三脏外，王氏临床用药十分注意对于肝的养护，常用黑料豆、女贞子、覆盆子、菟丝子、枸杞子、山茱萸等补肝肾、益精血之品。肾消病位虽不在肝，但肝肾二脏生理病理上相互依存、相互为用。肝病可累及肾，肾病常伤及肝，补肝须益肾，滋肾可养肝。正应《石室秘录》所言：“补肝必虚补肾之水，补肾中之水又不可不补肝木。”肝藏血，肾藏精，精血皆化于水谷精微，且相互资生[7]。肝与消渴发病亦关系密切，历代医家均有论述。《医宗金鉴》云：“消渴证，厥阴之病。”《素灵微蕴》曰：“消渴之病，则独责肝木。”《杂病源流犀烛》谓：“不知上中下虽似不同,其病原总属厥阴。”提出了厥阴肝为消渴之本源，上中下三消的病源皆位于肝。肝主疏泄，肾主蛰藏，二者相反相成、相互制约，《四圣心源》描述消渴发病过程中肝肾的变化，厥阴肝与少阳肾互为表里，若肝木不得正常疏泄，肝气郁而化火，灼伤阴液，子病及母，肝肾阴虚，肾之闭藏失职，精微流失于下而致肾消[8]。肝火上灼肺津，津不上乘,故口渴欲饮；肝火横逆灼胃,胃阳偏亢，故消谷善饥。现代西医研究中由多种肝脏疾病发展而来的肝源性糖尿病亦从侧面验证了消渴治肝的正确性。

3 验案举隅

景，徐家汇，初诊(佚)，二诊，六月八日，烦渴喜饮，饮一溲二，肌肉日渐消瘦，喉干咽燥，证属下消。前以强肾滋液，稍瘥，仍守原意为之。海蛤粉四钱，玄参三钱，百药煎二钱，天冬三钱，天花粉三钱，大麦冬三钱，南沙参四钱，生地黄五钱，金钗斛三钱，肥玉竹四钱，乌梅肉八分，宣木瓜八分，肥知母三钱。三诊，六月十二日，烦渴喜饮，饮一溲二，证属下消。故咽干喉燥，肌肉渐见消瘦，且觉气上冲逆，脉弦滑。仍以强肾滋液可矣。大熟地五钱，海蛤粉三钱，天花粉三钱，山萸肉三钱，金钗斛三钱，玄参二钱，潼沙苑三钱，宣木瓜八分，麦冬三钱，天冬三钱，乌梅肉八分，肥知母二钱，冬瓜子一两。四诊仍以原意为之。

按语：对于本例患者所患肾消之病，王氏总的治则为强肾滋液，即滋补肾阴，二诊选用海蛤粉清肺热，百药煎生津止渴，玄参凉血滋阴泻火，金钗石斛“降肾中命门虚火”，天花粉、知母甘寒生津止渴、降火润燥，清热泻火、生津润燥。乃刘完素所喻“消渴神药”。肾消多为消渴迁延不愈，病至中晚期，此时阴液损伤严重，用天冬、麦冬、玉竹养阴润燥。麦冬、天冬、玉竹配伍生地黄药对，麦冬、天冬、玉竹皆为滋阴之圣品，善清润肺燥、生津止渴；生地黄味甘滋肾阴，性寒清热凉血，生地得三药相助，凉血生津之力倍增，津血同源，所化之津促进新血生，用治肾消所致津涸血枯。配以南沙参养阴清肺益气。宣木瓜敛理脾和胃、化食止渴，补气健脾，脾气健运化水谷之力强，得以滋养肾精。乌梅肉收敛生津，借乌梅收涩之性固摄下泄之精微。三诊去生地黄、南沙参、玉竹、百药煎，加熟地黄、沙苑子、山萸肉、冬瓜子，减全方寒凉泻热之力，增补肾涩精之功，固本培元，使药物不至过伤人体正气，熟地黄质温润入肝肾，养血滋阴，益精填髓。麦冬生地二药合用，润肺生津、益肾填精，肺为肾母，金水相生[9]。熟地黄与山茱萸、沙苑子共用，熟地黄滋肾水、生精血；山茱萸、沙苑子补肝肾、涩精气，三药共用，兼顾滋润收敛，强阴益精，尤宜消渴之证。冬瓜子清肺化痰利湿，《摘元方》载以冬瓜子、麦冬、黄连止消渴小便多。四诊去玄参、知母，再入肥玉竹、南沙参、无花果，继减清热之力。玉竹甘平，生津滋润力量较温和。南沙参养阴兼以益气，气实则津液得以顺利输布。无花果生津又能健脾，后天之本得健则先天之本得以充养。

4 小结

王氏论治消渴，从肾入手，多用甘寒之品，滋阴清热。把握整体，上中下三消兼顾，肺、胃、肾三脏同治，将整体观贯穿始终。时时注重固护正气，以寒性药泻热的同时配以少量性温之品扶助正气。除肺胃肾外，其用药亦多入肝经，肝虽非三消病位所在，但其与肾消关系密切，从肝论治肾消或是临床用药可借鉴的新思路。