不同干预措施对老年人跌倒预防效果的分析

胡钜涛 周冬梅 陈红霞 邬佳妮 施 宇

欧洲跌倒预防协作网(Prevention of Falls Network Europe,ProFaNE)将跌倒定义为患者因突发、不自主、非故意的体位改变而倒在地面或比初始位置更低的平面上的状态[1]。跌倒对我国乃至全球老龄化人口的生活质量构成了严重威胁，是发病和死亡的主要原因。老年人意外跌倒和跌倒损伤的概率会随着年龄的增加而增加，会导致死亡、残疾、生活质量下降、个人及社会医疗支出增加等问题。老年人群跌倒的高发生率、高疾病负担和可预防性特点使得开展一系列的预防干预措施显得尤为重要和必要。跌倒预防已成为一个迫切需要解决的公共卫生挑战。

2017年中国康复医学会老年康复专业委员会专家共识组、上海市康复医学会专家共识组发布了《预防老年人跌倒康复综合干预专家共识》，共识指出预防老年跌倒的主要手段包括认知训练、肌力训练、平衡、步态功能训练、运动锻炼、维生素D的补充、药物的合理应用、改善居住环境等[2]。除此以外，近年来随着科学技术的迅猛发展，许多新兴的预防老年人跌倒的产品纷纷涌现，以其一定的可行性大大降低了老年人的跌倒率。

1.运动干预和活动训练

肌力，尤其是下肢肌力的下降是引起老年人跌倒具有临床与统计学意义的最重要也是最直接的危险因素[3]，肌力下降与老年人耐力差、身体不活动、步态过缓和行动不足有关，下肢肌肉无力会使老年人跌倒的概率增加2～3倍[4]。除此以外，平衡能力不足是跌倒的主要危险因素之一，平衡功能障碍大大增加了老年患者跌倒的概率。世界卫生组织建议65岁以上的老年人每周应该进行150分钟中等强度或75分钟高等强度的体力活动[5]，这样有利于提高老人的下肢肌力与平衡能力，从而有效预防跌倒。

1.1 八段锦 根据周晶[6]的相关研究显示，八段锦在提高老年人平衡能力和降低跌倒风险方面具有明显优势。刘晓云等[7]研究也表明，八段锦锻炼可加强老年人在人体前后方向的运动控制能力,增强老年人动态平衡中的身体协调性。在经过干预后,八段锦组股内侧肌、股外侧肌、胫前肌、腓肠肌肌力明显增强,且高于常规锻炼组,提示八段锦训练在增强下肢肌力方面具有明显优势。总之，八段锦训练可显著改善老年人平衡能力,提高下肢肌力,降低跌倒风险,优于常规锻炼,且是一种简单易学的锻炼方法,具有推广的可行性和科学性,值得临床推广。

1.2 太极拳 属于有氧运动的太极拳作为传统功法之一，对锻炼者自身体能要求不高，在锻炼过程中既可“外炼筋骨，内炼五脏”，又能够改善锻炼者的平衡及协调功能，对于易跌倒、平衡协调能力存在一定问题的中老年人来说，是较为理想的运动方式之一[8]。2013年赵媛等[9]的系统评价结果显示，传统功法太极拳在改善受试者平衡功能、预防跌倒方面效果较好。积极普及太极拳这一传统功法，符合中医“医养结合”理念，对于预防中老年人群跌倒及其进一步损伤有重要意义。

1.3 感知训练 当老年人的姿势控制能力下降，可增加跌倒和跌倒相关骨折的风险[10]。目前改善姿势控制能力的措施包括平衡训练和感知训练，其中感知训练的优点是其可以应用于身体机能低下的人群。CALLESE等人的[11]报告称，老年人平衡能力的改善可以减少对跌倒的恐惧，进而减少跌倒。刘凯[12]等关于足底感知训练的研究结果表明：足底感知训练不仅改善了站立状态下的静态平衡，而且改善了行走过程中的动态平衡，从而降低跌倒风险。

1.4 核心力量训练 随着年龄的增加,下肢肌肉力量特别是股四头肌肌力降低,膝关节周围的韧带、肌腱强度减弱导致关节的稳定性受到影响,诱发老年人平衡能力下降[13]。通过核心力量训练,有助于改善老年人平衡能力,提高老年人抗跌倒水平。Hess等[14]报道,通过一段时间力量训练后,与对照组相比试验组的各项平衡能力显著提高,表明针对性的核心力量训练可以有效提高老年人的平衡能力，有效降低跌倒风险。

1.5 步态平衡训练 步态平衡训练共包括睁眼站立、闭眼站立、重心转移、屈膝微蹲、转体动作、侧方起步、站位提踵七个动作,重点锻炼腰背部肌肉、腹肌、髋部肌群及下肢肌肉等,即核心肌群[15]。高润等[16]研究发现,通过训练核心肌群的力量,可以增强对脊柱、躯干等部位的有效感觉输入,重塑下肢肌腱、关节等的本体感觉,从而增加核心肌群的稳定性,改善运动功能。张军等[17]的研究结论同样也提示,通过平衡训练可以提高平衡能力,是预防跌倒的有效干预措施。刘文伟等[18]采用平衡姿势控制功能训练、核心肌群平衡训练的方法,结合PDCA循环管理模式,可提高老年人对姿势的控制,改善平衡能力,降低跌倒发生风险。因此通过步态平衡训练可以显著增加核心肌群力量，改善平衡能力,降低跌倒风险。

2.老年人室内跌倒预防监护系统

目前已经有基于红外线的图像监控系统,这是一种热释电红外线感应器,将它引入图像监控系统的摄像头通道中,利用它能以遥测的形式感应出移动人体发出的微量红外线的特点,使得图像监控系统在有人出现或走动时触发监控拍摄,并能发出报警。由于设备的工作原理是红外线感知到变化,再触发摄像,从而可以从技术上达到既监控高危跌倒患者离床,又避免长时间对患者摄像,最大限度地保护了所监控对象的隐私[19]。利用红外线感应装置并连接图像及报警系统,既解决了夜间人员不够、护理力量薄弱的问题,又解决了因为环境设施因素导致的对高危跌倒患者监护盲区的问题,在高危跌倒患者离床的第一时间通知当班护士并做出相应预防跌倒的措施，从而有效降低老年人的跌倒风险。

3.基于VR的运动干预

VR系统包括运动捕捉摄像机和计算机仿真投影，虚拟场景是专门为降低老年人跌倒风险而设计的，内容是日常生活中的各种障碍物，老年人需要不断调整步伐才可躲避干扰物。干预主要通过调节虚拟障碍物的尺寸和出现的频率、跑步机的速度、训练持续的时间等实现，参与者行走时戴安全带防止在训练中跌倒。基于VR的运动干预手段主要有行走训练、平衡训练、有氧训练、平衡加有氧训练等[20]。根据Mirelman等[21]在五个国家的五个临床中心进行的研究发现，与仅跑步机训练相比，同时改善机体运动和认知障碍的非沉浸式虚拟现实(VR)联合跑步机训练身体跌倒的发生概率更低。目前，虽然VR技术对预防老年人跌倒的效果显著，但考虑到其技术本身的优越性及先进性，必然导致价格昂贵，因此这一方面的产品并不具有普及性。

4. 3D打印保护服和气囊式防摔功能服

考虑到目前市面上已有的髋部保护器在一定程度上并不适合日常衣物使用这一现状，来自韩国釜山国立大学的Park和Lee提出了一种弯曲保护垫的设计[22]，该保护垫本质上是一种经过不断优化后的冲击防护服，它充分考虑了老年人的身体特征和运动状况，将冲击防护服设计成适合人体形状和运动的形式，同时保持其防护性能，来提高使用者的佩戴满意度。首先，它的3D建模过程包括为人体扫描数据创建基线，绘制轮廓，然后沿患者身体使用垫轮廓-绘制曲线以模仿人体。之后，他们创建了一个六边形的网格结构，并根据身体的曲线通过变换网格结构来完成填充。其次，3D打印垫[22]是使用Cubicon Single 3D打印机通过FDM 3D打印制成的，这是基于其使用更灵活材料的能力而选择的。因此，柔性TPU用于制作该产品气垫可以在一定程度上可以保护老年人，降低跌倒后的伤害值。但考虑到在制作3D防护服的技术和资金等方面均存在较大的缺口，目前该产品暂时未大量生产进入市场。

气囊式防摔功能服属于防护类功能服装范畴，是针对特定环境中的危害因素，通过手动安全绳和自动摔倒检测系统触发气囊启动装置，使气囊迅速膨胀，保护人体头颈部、肩部、胸部、腰部和臀部等部位，在危急时刻保护生命的一类服装。目前市面上的气囊式防摔功能服品种繁多,它们共同的优点是都可以在短时间内检测到老人即将跌倒的信息后完成自动充气膨胀，弹出气囊保护老人，缺点是有的产品气囊为一次性，每次使用过后都需要重新充气，还有的产品存在的主要问题是气囊的保护范围具有局限性，不可以全方位地保护老人。同时，还值得重视的一点是气囊式防摔功能服不同于普通服装，它的面料具有较高的耐磨和抗撕裂性能，该性能导致服装多采用触感较差的粗特纱面料，使服装整体重量较重，增加了服装对人体的重力压迫感，影响穿着的舒适度。因此，研究新型的兼具轻薄和高耐磨性的功能面料也是未来防摔服装的发展趋势。

5.健康教育及环境评估和适当的药物治疗

据姚玉华等人的调查研究发现[23]，通过教育、环境、评估等干预策略可以有效地预防老年人跌倒。通过这些干预，老年人对跌倒的认知、对防跌倒采取的安全行为比例都大幅度提升，对跌倒的恐惧减少。因此可以得出的结论是，在环境评估的过程中老年人对环境安全性的警觉性提高了，对居家环境致跌危险因素的识别能力也增强了，使得评估后居室内物品摆放更加合理，更愿意使用防滑设备，说明环境评估的过程也是一个健康教育的过程，因此今后的防跌倒干预工作在进行健康教育的同时，实施入户环境评估，可以起到事半功倍的效果。

当患者的健康状况允许时，让医生和有跌倒风险的老年人合作，逐渐减少或停用与跌倒相关的药物，包括以下操作：确定增加跌倒风险的药物；进行药物回顾，或咨询适合的健康照护提供者或医生；监测已知的可能导致跌倒风险的药物不良反应；参考适合的健康照护提供者的建议，有跌倒或跌倒伤害风险的老年患者补充维生素D[24]。

6.小结

我国目前预防老年人跌倒的干预措施种类较多，但因为研究设计或抽样、分组方法的科学性有限，这些干预措施的临床治疗效果还需要结合医疗机构的现有环境布局、文化建设、老人及其家属的意愿、家庭经济状况等因素进行综合性分析。临床实践中需充分考虑每一项措施对老人是否具有可行性和适应性，以便制定出个体化的防跌倒措施，最终保证干预措施的顺利实施，从而解决实际问题。