姚氏逍遥散临证验案举隅

余 敏,陈 英,指导老师:姚济白

(1.重庆市垫江县中医院,重庆 垫江408300;2.云南昆明圣爱中医馆姚氏妇科流派传承工作室,云南 昆明650011)

云南姚氏医学流派自清乾隆年间创立,至今已260余年,传承9代,名医辈出,“姚氏中医妇科疗法”更是独树一帜。姚氏中医妇科疗法有别于传统妇科,重补肾益精之理法框架,重视机体气化功能,辨证提出首重肝、脾、冲、任,并总结出“运转机枢”的治法总旨。具体而言,姚氏妇科重肝、脾、冲、任,重中焦气化,指出血生于中,统于脾,藏于肝,注之冲宫,任阴为养,然血不独行,必因气而动,气血所以有运动升降之能,乃缘肝有疏泄调达之功,脾有温煦散精之力,冲有渗灌之能,而任具当养之权。笔者在临床运用云南四大名医、姚氏医学流派第5代传人姚贞白创立的姚氏逍遥散,疗效显著,现将姚氏逍遥散方义及临证验案举隅如下。

1 姚氏逍遥散方义分析

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,由柴胡、当归、芍药(白)、茯苓、白术、炙甘草组成,6味药制成粗末,每服二钱,水一大盏,加烧生姜1块(切破)、薄荷少许,同煎至七分,去滓热服,不拘时候。逍遥散原方“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心悸颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟,又治室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸”。该方集疏肝、养肝、柔肝于一体,有调肝健脾之效。姚贞白老中医在该方基础上,去烧生姜加牡丹皮、栀子、香附,组成姚氏逍遥散[1]。常用组方:牡丹皮10 g,炒栀白子10 g,醋柴胡10 g,醋香附15 g,当归10 g,炒杭白芍10 g,麸炒白术10 g,茯苓15 g,薄荷6 g(后下),甘草片3 g。

姚贞白老中医于逍遥散原方中加入香附、牡丹皮、栀子3味,实则与姚氏医学流派中“女子多郁火,气结百病生”“女子以血为本,以气为动”[2]等理论相呼应。方中柴胡疏肝解郁,调气清热,通达表里,能顺遂肝木伸展之性,使木得条达;香附行气解郁,调经止痛,《滇南本草》载:“香附……调血中之气也……开郁气而调诸气……忧郁开而疾病不生,开郁调气要药,女人之至宝也。”两药合用,疏肝行气解郁,共为君药。白芍养血调经,柔肝止痛,滋养营血,其味酸,能敛过胜之肝气;当归补血和血,调经止痛,能涵养肝血,滋养肝阴,两药合用,能养血和营敛阴,滋润肝木,且与柴胡、香附为伍,气血兼顾,气机得疏,阴血得养,气血同调;白术、茯苓健脾益气,培育中土,使气血生化有源,土旺木达,木气得升,气机通畅,升降有节,既有补中理脾之功,又有补土生金以平肝木之意,共为臣药。牡丹皮、栀子清三焦烦热,能泻肝郁日久之郁火;薄荷疏散气郁,透达郁热,一泻一散,清透郁热,为佐药。甘草甘缓和中,调和诸药,为使药。诸药合用,共奏疏肝理气解郁、健脾养血调经之功。现代药理学研究证实,逍遥散在抗焦虑、调节神经系统、保护及调养人体相关脏器功能、保肝等方面具有相应优势,并广泛用于妇科病、肝胆病、胃肠病、神经官能症、抑郁性神经症等疾病的治疗[3-4]。

2 病案举隅

姚氏逍遥散首重肝、脾、冲、任,旨在运转机枢,方中诸药多入肝、脾,以治肝为中心,集养肝、调肝、疏肝、健脾于一体,兼清郁火之职,使气机通畅,气血和顺,脏腑功能藏泻有序,临证运用时,只要准确把握病机,灵活合方、选药,疗效显著。

2.1 经前不寐案 患者,女,32岁,2019年10月8日初诊。主诉:睡眠障碍9个月。9个月前,患者正值月经来潮,因琐事与家人发生争吵,随即月经量突然变少,且排出不畅,持续2周,其间伴入睡困难、睡着后噩梦纷纭,口苦,未引起重视。随后数月每次月经来潮前5 d左右开始出现睡眠障碍,经净后逐渐改善,曾在某医处予以酸枣仁汤、孔圣枕中丹加味调理,效果不佳。刻下症:末次月经9月13日,月经量少,排出不畅,经前小腹胀痛,现入睡困难,睡着梦多,伴口苦咽干,晨起眼睑干涩,自觉手足心发热,白天动则身热,纳食佳,大便秘结,小便黄,舌质淡嫩,舌苔薄黄,脉弦数。中医诊断:经前不寐;辨证:肝郁脾虚,郁热内扰。治法:调肝健脾,清透郁热,佐以安神。主方:姚氏逍遥散。处方:牡丹皮10 g,炒栀子10 g,醋柴胡10 g,醋香附15 g,当归15 g,炒杭白芍10 g,白术30 g,茯苓15 g,合欢皮30 g,首乌藤30 g,琥珀3 g(冲服),薄荷6 g(后下),甘草片3 g。5剂,每日1剂,水煎服。

2019年11月4日二诊:服药后小腹胀痛消失,入睡较前明显改善,但是仍多梦,10月11日月经来潮,排出顺畅,色红血块多,现为经前,要求继续调理。查舌质淡嫩,舌苔薄黄,脉弦细。药证相符,症已缓解,继续上方调整巩固。处方:牡丹皮10 g,炒栀子10 g,醋柴胡12 g,醋香附15 g,当归15 g,炒杭白芍15 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,合欢皮30 g,首乌藤30 g,丹参15 g,琥珀3 g(冲服),薄荷6 g(后下),甘草片3 g。5剂,水煎服,每日1剂。如此调理3个月,经顺寐安。

按语:本例患者表现为经前不寐,经后改善,前医按常规常法入手,选用酸枣仁汤合孔圣枕中丹养肝血,重镇安眠,效果不佳。细询病史,从肝主疏泄,肝藏魂,脾主运化,主统血入手,确定存在肝郁脾虚、郁火内扰,其经前不寐,乃源于肝郁生热,热扰心神,故而不寐,经后热随经泄,故而不寐改善。选用姚氏逍遥散疏肝理气解郁,健脾养血调经,同时加首乌藤养血安神,合欢皮解郁安神,琥珀重镇安神、通利小便。以此为基础加减,终获良效。

2.2 产后身痛案 患者,女,39岁,2019年5月8日初诊。主诉:产后身痛14个月。14个月前,患者顺产1名女婴,产程顺利,产后身痛,以胀痛为主,曾于某医处给予黄芪桂枝五物汤、八珍汤等治疗,效果欠佳,迁延至今。细询病证,得知其身痛为产后所得,其特点是以胀痛为主,情绪舒畅则消,情绪激动或者生气则发,伴长期口苦,口臭,纳食不佳,寐差,乏力,大便干结,小便黄,舌质淡,舌苔黄腻,脉弦细。中医诊断:产后身痛;辨证:肝郁脾虚,气机不畅,日久郁热内生。治法:调肝健脾,疏调气机,兼清郁热。主方:姚氏逍遥散合四逆散。处方:牡丹皮10 g,炒栀子10 g,醋柴胡18 g,醋香附15 g,郁金15 g,枳壳15 g,当归15 g,炒杭白芍15 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,首乌藤60 g,竹茹12 g,藿香10 g,佩兰15 g,薄荷6 g(后下),甘草片3 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2019年7月2日二诊:服药3剂,身痛明显缓解,5剂后身痛基本消失,且睡眠改善,大便通畅,近日因不自主焦虑导致身痛再发,伴口臭,要求调理。查舌质淡,舌尖红,苔薄黄,脉弦细。守上方去枳壳,减首乌藤为30 g,加生麦芽30 g,大枣15 g。继服7剂身痛消失,至今未发。

按语:产后身痛多从气血不足、筋脉失养论治,但是临证时不可一概而论,须详加辨证,据证用药。本例患者虽为产后身痛,但以胀痛为主,提示与气机失调有关。脾胃为气血生化之源,气有余而肝偏旺,乘克脾土,日久气血乏源,又加重身痛,因此,治疗时应抓住肝脾这两大关键。姚氏逍遥散疏肝健脾,养血调经,理气止痛,恰为方证之首选;四逆散加郁金疏调气机;藿香、佩兰醒脾除臭;竹茹除烦安神;重用首乌藤,养血安神,通络止痛。二诊时患者不自主焦虑,除基本病机外,考虑存在心脾不足,故而合用生麦大枣汤以养心健脾安神[5]。

3 小结

姚氏逍遥散是姚氏妇科流派常用基本方,遵姚氏妇科“重肝脾冲任,重中焦气化”而创立,具有疏肝解郁、理气健脾、养血调经之功,临证时只要抓准病机,运用恰当,疗效显著。以上两则案例虽诊断不同,但紧抓病机,灵活加味,从而取得可靠疗效。