双麻汤治疗咳嗽变异性哮喘30例临床观察

王祉嵛,石绍顺

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110847;2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳110034)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是呼吸科临床常见疾病,是一种以慢性咳嗽为主要表现的特殊哮喘。目前,临床多应用激素联合支气管扩张剂治疗,但是激素的不良反应不可忽视。笔者自2018年9月起,采用双麻汤治疗CVA 30例,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年11月至2019年3月在辽宁中医药大学附属第二医院门诊就诊的CVA患者30例。其中男17例,女13例;年龄12～56岁,平均(29.85±4.36)岁;平均病程(16.38±5.89)个月。

1.2 诊断标准 ①西医诊断:参照2015年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订的《咳嗽的诊断与治疗指南》。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性或呼气流量峰值(PEF)平均变异率＞10%;抗哮喘诊疗有效[1]。②中医诊断:参考《中药新药临床研究指导原则》中肺热阴虚证咳嗽辨证。主症:长期慢性咳嗽,干咳或刺激性咳嗽,以夜间或清晨为主;次症:咽痒咽干,烦热盗汗,大便干,舌红少苔,脉细而数[2]。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;年龄12～60岁;未接受其他治疗方法;签署知情同意书。

1.4 排除标准 有先天性气道畸形者;有严重心、脑、血管原发性疾病者;由其他疾病导致与CVA症状类似的慢性咳嗽者,如支原体感染、支气管异物等疾病。

2 治疗方法

30例患者均采用双麻汤加减治疗。方药组成:桑叶15 g,金银花30 g,广金钱草30 g,川贝母6 g,白果10 g,白前10 g,天麻10 g,麻黄9 g,炒苦杏仁9 g,焦麦芽、焦山楂、焦神曲各30 g,酸枣仁20 g,甘草片10 g。随症加减:发热者,加生石膏20 g(先煎);有鼻涕者,加辛夷10 g(包煎),苍耳子10 g;咽痛者,加玄参10 g,牛蒡子10 g;咳痰量多质黏者,加酒黄芩15 g,知母10 g,白屈菜10 g;便溏者,加山药30 g,石榴皮15 g;兼见舌红苔黄,脉滑数有力,口干面赤者,酌情加鱼腥草15 g,败酱草15 g,白花蛇舌草15 g,野菊花15 g,蒲公英15 g,苦地丁15 g;舌苔厚腻,脉沉缓,身重口黏者,酌情加砂仁15 g(后下),草果15 g,茯苓30 g。每日1剂,煎药机煎煮,每日3次。疗程7～30 d。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[2]。治愈:症状及临床体征消失;好转:咳嗽减轻,痰量及临床体征减轻;未愈:临床症状无明显改善。

3.2 结果 治疗7 d后,30例患者治愈11例,好转13例,无效6例,总有效率为80.0%。其中,13例好转患者继续治疗30 d后康复。

4 典型病例

患者,女,38岁,2018年11月19日以“咳嗽反复发作1年余,加重3 d”为主诉至辽宁中医药大学附属第二医院门诊就诊。患者既往有慢性咳嗽病史1年余,未系统诊疗。3 d前气候变化后,咳嗽加重。曾于家中自行服用消炎药(具体药物不详)无效,欲求中医药系统治疗遂来本院门诊。刻下症:咳嗽,夜重晨轻,咳嗽有痰,色白质黏,鼻中清涕,舌红苔薄腻,脉沉数。查体:肺部听诊未闻及干湿啰音。胸部CT未见明显异常;肺功能试验:小气道功能障碍,支气管舒张试验阳性;呼出气一氧化氮(FeNO):55 ppb。心电图正常。西医诊断:咳嗽变异性哮喘;中医诊断:咳嗽,肺热阴虚证。处方:桑叶15 g,金银花30 g,广金钱草30 g,川贝母6 g,白果10 g,白前10 g,天麻10 g,麻黄9 g,炒苦杏仁9 g,焦麦芽、焦山楂、焦神曲各30 g,酸枣仁20 g,甘草片10 g,辛夷10 g(包煎),14剂。每日1剂,水煎,每日3次。2018年12月2日复诊:症状愈,嘱避风寒,慎起居。

按语:该患者为咳嗽变异性哮喘,属于痰热阻肺证。患者平素肺气不足、宣降不利,肺内暗藏伏痰,裹夹贼风,所以平素咳嗽连连。因天气骤然变化,感受外邪,引动伏痰内风,内外同病,壅塞肺窍,肺气不利,致使咳嗽骤然加重。痰随咳出,故见咳嗽吐痰。肺之外窍为鼻,其液为涕,肺气不利故而流涕。治法为清热化痰、肃肺止咳。故用桑贝二金汤为主方加减治疗,加辛夷以治疗流涕症状。辨证准确,治疗得当,故疾病得已痊愈。

5 讨论

咳嗽变异性哮喘是呼吸科临床常见疾病,咳嗽为该病最主要的临床表现。若不采取治疗,一部分成人患者或可发展为典型哮喘。该病虽然以长期咳嗽,同时存在气道高反应为特点,但部分患者有明显的季节性加重的特点(多为春秋季节明显),或遇过敏及冷空气后加重[3-4]。现代医学认为,CVA的治疗应依据常规的支气管哮喘的治疗原则,采用支气管舒张、雾化吸入或口服糖皮质激素、白三烯类等药物治疗[3]。

CVA在古代医籍中未专立名目,但根据其症状,一般归属于“咳嗽”范畴,也称其为“哮咳”或“风咳”等。该病成因虽不外乎外感与内伤,但还应注意有伏痰夹杂、虚邪贼风藏于肺窍。外感后余邪未尽,脾气被伤,而生痰邪,伏痰裹夹风邪藏于肺中,或肺中内生虚邪亦被伏痰裹夹,壅塞气道。脾气不及,肝气独亢,肝气通于风性,故可鼓动肺中所藏虚邪贼风。风性善行,时时引动伏痰,所以患者常无诱因而咳嗽发作。每临春秋季节,风气萌动,外侵肌腠,引动伏风,故出现春秋及过敏后症状加重。因此,该类患者治疗时除宣达肺气,还要透化伏痰,制肝祛风。

双麻汤源自第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师郭振武教授。双麻方中,桑叶质轻,顺应肺脏宣散之性,故可宣肺,同时又有辛润之性,配合金银花以解表宣肺。白果、白前宣肺化痰、止咳,两药一宣一敛,一燥一润,符合肺脏生理功能,在宣发肺气的同时,使宣中有敛,既不会因宣发肺气损耗肺津,也不会使肺气收敛而宣散不及。麻黄有孔有节,故有宣通解表之功效,又因质轻故可入肺中。《神农本草经》载:“麻黄,发表出汗,祛邪热气,止咳逆上气。”同时麻黄能通痹开窍,透发肺中细微孔窍,尤其是咳嗽变异性哮喘中的小气道痉挛。但恐其助汗太过,故配合苦杏仁肃降,使麻黄宣肺力强但发汗力弱,以达宣而不表之效。甘草味甘性平,可调和诸药,使麻黄、苦杏仁宣肺又不过于峻猛。麻黄、苦杏仁、甘草合为三拗汤,可达宣肺、止咳、祛痰之效。川贝母、金钱草、天麻化痰止咳,三药是郭振武教授临床独特用法。川贝母性润可化顽痰,为化痰止咳要药。金钱草气辛味甘淡,可入肝、肺二脏,《中药大辞典》记载该药清热利尿、镇咳、消肿、解毒,可治疗肺痈、咳嗽吐血、淋浊带下、疮癣湿疹等病证。郭振武教授认为,五脏皆可致咳,非独肺也,其中肝气犯肺是咳嗽发作的主要原因之一,因此宣肺勿忘疏肝;此外,痰证为水液代谢不及,聚而所生,在组方用药时还应给痰邪以出路,故方中以金钱草疏肝肃肺、祛痰止咳。《神农本草经》载天麻:“味辛,温。主杀鬼精物,蛊毒,恶气,久服益气力,长阴,肥健,轻身,增年。”叶天士在《本草经解》中论述该药:“入手太阴肺经,得天地之金气独全,故为制风木之上药。”天麻性平润,又可补虚,助肺平肝,扶正祛邪,祛除肺中伏风。焦三仙可消食助脾、开胃助运化,加强药物吸收效果。古代有痰食同源的说法,水谷运化,则痰不生,因此消食即为化痰。三药联合,可提高化痰疗效。3味药用量须大,根据患者体质与年龄,焦三仙各20～30 g方可引药力入肠腑,提高胃肠运化能力。笔者在临床中发现,单纯化痰有时疗效不显,但是联合健脾助运、利水化痰等法,治痰效果更佳。酸枣仁味酸甘、性平,入心、肝二脏,可收敛、安神。该药味酸可入肝,味甘可缓急,因此可以缓肝急,柔肝体,敛肝阴,防止肝木反侮肺金;同时又可收肺气,敛肝气。该病咳嗽多发生于晨起与夜间,夜间咳嗽重者会影响睡眠,故加酸枣仁安眠。

临床中随症加减,发热者,可加生石膏,与麻黄、苦杏仁、甘草配伍,取麻杏甘石汤意在退热解肌;鼻涕多者,加辛夷、苍耳子开窍止涕;嗓子痛多为邪气停聚于咽喉,加玄参、牛蒡子解毒、利咽喉;痰多质黏者,加酒黄芩、知母、白屈菜清热化痰,其中黄芩酒制,一是酒制引药性上达,二是疏肝,防止木火侮金;脉滑数有力,口干面赤,热重于湿者,酌情加鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、苦地丁清热祛湿;苔腻脉沉、身重口黏均为湿邪困着之象,加砂仁、草果、茯苓健脾化湿;大便溏泄者,加山药、石榴皮以健脾、收敛止泻。

本研究结果表明,采用双麻汤治疗CVA,疗效确切。但本研究中样本数据较小,未设置对照组及客观指标,仍需进一步观察研究。