彭玉辨治婴幼儿湿疹经验

陈 竹,彭 玉,杨见辉,冷 丽,李艳静,谢雨辰

(1.贵州中医药大学第二临床医学院,贵州 贵阳550003;2.贵州中医药大学,贵州 贵阳550002)

婴幼儿湿疹是由多种因素引起的变态反应性疾病,临床以皮肤出现红色斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出伴剧烈瘙痒为主要特征,是儿科常见病[1-2],发病率高达15%～30%[3]。该病皮损呈多形性,且常数种形态皮损同时存在,好发于头面部,可延及躯干及四肢,多反复发作。患儿常由于剧烈瘙痒而睡卧不宁,哭吵不安,食欲下降,影响其生长发育。部分患儿抓挠患处致继发感染,感染严重者会危及生命。目前西医主要采用激素[4]、肠道菌群制剂[5-6]等治疗,其中糖皮质激素可有效控制症状,但停药后易复发,不良反应较多[7]。婴幼儿湿疹属中医“浸淫疮”“湿疮”“粟疮”等范畴,俗称“奶癣”“胎癣”等。中医药治疗婴幼儿湿疹有独特的理论,临床疗效较好[8-9]。

彭玉,教授,博士生导师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事儿科临床、教学、科研工作30余年,将医、教、研三者有机结合,形成了独特的疾病诊疗思维模式。彭玉教授根据自己长期的临床经验指出,临床辨治婴幼儿湿疹要立足于儿童的生理病理特点,详辨病因病机,灵活辨治,为治疗婴幼儿湿疹拓宽了思路。笔者有幸跟师学习,现将彭玉教授防治小儿湿疹的经验总结如下。

1 儿童湿疹以肺脾不足为本

彭玉教授指出,儿童湿疹的发生与肺、脾功能失调有密切关系。肺居上焦,在体合皮,其华在毛,在窍为鼻,肺通过鼻窍与外界直接相通。肺气主宣发,一方面将卫气、精微输布于体表,润养肌肤和皮毛,即《素问·五脏生成》所载:“肺之合皮也,其荣毛也。”另一方面,肺气充沛则藩篱固,腠理密,外邪无法从鼻、皮毛侵入。现代医学认为,大部分过敏原均通过鼻吸入、皮肤接触,引起或诱发儿童湿疹,故湿疹的发生与肺的功能密切相关。脾居于中焦,与胃相表里,主肌肉,开窍于口,具有运化、升清和统摄血液的功能。脾为后天之本,主运化,将水谷化为精微物质,并通过升清作用将其输布至全身,营养五脏六腑,保证脏腑功能的正常运转,维持人体生命活动。《灵枢·脉度》载:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”变应原进入人体的主要方式还包括是食入、注射,这些与脾紧密相连,故湿疹主要累及肺、脾。《湿热病篇》言:“湿热之邪……由口鼻饮食入者十之八九。”儿童脏腑娇嫩,形气未充,肺常不足、脾常虚,脾为肺之母,一方面肺维持正常功能需要脾不断化生精微物质以濡养,若脾虚纳运无常则肺失濡养,卫外不固,邪气易乘虚而入发生湿疹;另一方面,肺气不足,肺受邪侵,导致脾运化功能失司,肌肉松弛,口不和,则易被邪困,出现湿疹。彭玉教授认为,治疗湿疹首先要明确其病因病机特点,强调肺、脾娇嫩不足在发病中的主导地位。

2 儿童湿疹以风湿热为因

彭玉教授指出,风湿热盛是小儿湿疹辨治审因的主要方向。婴幼儿湿疹皮损虽表现多样,但均以皮肤皮疹、瘙痒为临床症状,故病变脏腑主要在肺、脾,病因病机的演变以风、湿、热的相互转化为主。

2.1 皮肤所患之“风”有内外之别 外风即为外感得之。风为百病之长,风性轻扬,善行数变,多从口鼻、皮毛而入,着于肌表。内风从内得之,皆因疾病、饮食等因素影响,导致营阴不足,涵养失据,虚风内动。外风、内风在病程中均体现了风邪所致症状多样、突发加重、时轻时重的特性。

2.2 皮肤所患之“湿”来源于外感和内伤 外感湿邪主要是风邪夹带的湿邪,气候潮湿、涉水冒雨和嗜食寒凉从口而入的湿邪;内伤之湿主要责之于脾运不及,水谷不化产生的内湿。外湿发病,常累及脾,脾失健运,则湿浊内生;而内湿又因于脾虚,脾阳亏损,不能生肺金,肺主皮毛,皮毛不固,又容易感受外湿。正如《丹溪治法心要》云:“湿之为病,有自外入者,有自内出者。”湿郁肌肤,日久则化热,热泛肌肤可见皮疹[10],热壅气滞则成瘀,瘀阻脾运,脾失健运则气血乏源,气虚则行血无力,瘀血难化,湿阻更甚。《素问·阴阳应象大论》载:“地之湿气,感则害皮肉筋脉。”故湿邪导致的皮疹具有病程迁延、湿性黏腻、胶着难祛的特点。

2.3 皮肤所患之“热”有先天后天之分 先天来源于母体,一方面,母体嗜食辛辣炙煿等物,致湿热内蕴[11];另一方面,母体情志不稳,愤懑忧怒,肝火内动,风火上扰,遗毒于胎儿。《外科正宗》云:“奶癣,儿在胎中,母食五辛,父餐炙煿,遗热与儿,生后头面遍身发为奶癣,流脂成片,睡卧不安,瘙痒不绝。”《证治准绳》云:“胎毒疮疥,因禀胎热,或娠母饮食之毒,七情之火。”因此母体所留余热是小儿湿疹发生的重要因素。后天之“热”与外感六淫化热、湿蕴久而热、七情化热等密切相关。内热、外热均可充斥体内,熏灼脏腑,灼伤脉络,泛溢肌肤形成湿疹。《圣济总录》云:“风热蕴于心经……气血鼓作,发于肌肤而为浸淫疮也。”因此,小儿心、肝常有余,肺、脾、肾常不足,加之后天喂养不当,脾失健运,外受风湿热邪,侵袭肌表,而成湿疹。

3 辨治特色

彭玉教授指出,小儿湿疹的病因病机较成人简单,多由母体在孕期或哺乳期饮食不节,或小儿素体虚弱,又兼外感风邪,风、湿、热相搏,出现内泄无路、外透无门,搏结于肌表而发。故在治疗中要抓住风、湿、热的致病特点,以清热为先。

3.1 疏风为先,兼以清热 风为百病之长,易袭阳位,外风从肌表门户而入;内风责之于营阴不足,涵养不及。风邪善行而数变,症状多样,此消彼长,飘忽不定,故彭玉教授善用荆芥、防风、川芎、牛蒡子、蝉蜕疏风散热,连翘、紫草、赤芍、苦参、白花蛇舌草、地肤子清热凉血。

3.2 除湿为主,清热开导 《素问·汤液醪醴论》提出水湿为病的治疗大法:“去菀陈莝……开鬼门,洁净府。”即发汗、利尿、通腑3种方法。由于湿热常胶着缠绵,若热不清则湿不祛,彭玉教授指出要注意清热与除湿的关系。一般清热在先,除湿在后。清热可用黄芩、黄柏、生石膏、滑石之类,快速降低火热之势;热势消后以佩兰、砂仁、茯苓、薏苡仁利三焦之湿。

3.3 健脾为本,祛邪为标 脾为后天之本,小儿脾常不足,脾的功能失调是导致婴幼儿湿疹发生的重要原因。彭玉教授强调,治疗婴幼儿湿疹一定要顾护患儿脾胃,不论是疏风、清热还是除湿,应善用苍术、陈皮、山楂、麦芽等以运脾护脾,避免药物损伤脾胃。脾运如常,则肺卫固,外邪不易入侵;脾胃和则可将水谷化为精微,避免食滞中焦,变生他症。

4 典型病例

患儿,男,62 d,2018年1月31日因“大便稀、皮疹1个月余”就诊。患儿1个月前更换含铁奶粉后出现黄绿色稀便,每日2次,头面部、胸部、背部出现皮疹,色红,以头面部尤甚,在外院给予“益生菌、胃蛋白酶”治疗及停含铁奶粉后均无改善,现患儿大便如水样,量少,色黄,味臭,每日1～2次,矢气多,头面部皮疹明显,胸、背部少许皮疹,人工喂养,每次90 m L左右,近日吃奶少,喂奶后不安,喜动,眠差,易惊,体质量约5 kg。刻下症:精神可,颜面潮红,布满粟粒状皮疹,色红,颗粒分明,少许结痂,无融合,咽红(－),心肺(－),腹软,舌红,苔白腻,纹紫。结合舌苔、纹、症,诊断为湿疹,湿热内蕴、搏结肌肤证。治以清热凉血化湿,疏风止痒,方以自拟方加减。组成:白鲜皮2 g,紫草2 g,防风2 g,牡丹皮2 g,茯苓2 g,麸炒苍术2 g,地肤子2 g,薏苡仁2 g,车前草2 g,地骨皮2 g,焦山楂2 g,枳壳2 g,葛根2 g,甘草片2 g。中药颗粒剂,2剂,每日1剂,分3次冲服。

2018年2月2日二诊:颜面部湿疹消退,渗出减少,仍面红,前1日大便呈稀糊状,每日3次,量多,夹颗粒,矢气多,有少许黏液,无发热,不咳,吃奶每次90～100 m L,人工喂养,小便量多。刻下症:精神可,颜面潮红,皮疹色红,颗粒分明,皮肤干燥,湿疹较前减少,无结痂,以两腮部为多,咽(＋),心肺(－),腹软,舌淡红,苔白,纹紫。服药后患儿湿热之邪从大便而下,皮疹减少,邪有外透之势,故继续予以清热凉血化湿、疏风止痒。前方去车前草、地骨皮、葛根,加苦参0.5 g,蝉蜕2 g,滑石4 g。中药颗粒剂,4剂,每日1剂,分3次冲服。二诊后患儿未再复诊。2个月后患儿因感冒就诊,望其皮肤光滑,仅下颌皮肤见少许皮疹,家长诉第2次就诊后皮疹减轻大半,以原方继服4剂后皮疹基本消失。

按语:患儿更换奶粉后,损伤脾胃,脾失健运,水湿内生,湿热之邪蕴而不解,搏结于皮肤发为皮疹;湿热内蕴,下注肠道,肠道传导失司,故大便如水样,量少,色黄,味臭;湿热困阻中焦,脾胃不和,气机不畅,故喂奶后不安、喜动;湿热上扰清窍,故眠差,易惊;舌尖红,苔白腻均为湿热之象。一诊以清热凉血化湿、疏风止痒为法,服药后湿热从大便泻下,皮疹减轻。故二诊减去清热利湿之车前草、地骨皮、葛根,加苦参、蝉蜕疏风清热,滑石清热渗湿,使湿热之邪从小便而出。彭玉教授治疗婴幼儿湿疹注重顾护脾胃,常以麸炒苍术、茯苓、薏苡仁、焦山楂运脾健脾,避免清热太过而损伤脾胃功能,达到扶正祛邪的目的。

5 小结

彭玉教授重视肺、脾在婴幼儿湿疹中的重要作用,辨证时强调风湿热盛是小儿湿疹的病因,同时也是病理产物,治疗时要抓住风、湿、热的致病特点,强调治疗以清热为先,但清热时要注意顾护脾胃,只有脾健、正气旺盛,才能提高机体抗邪能力,避免婴幼儿湿疹反复发作。