“腹三焦”取穴法与调气的思考

陈 悟,王丽平,邓 宁,易 锦,兰 鑫,杨胜亚

(1.北京按摩医院,北京100035;2.北京护国寺中医医院,北京100035)

“腹三焦”取穴法以腹针全息理论为基础,选穴思路和《难经》中上、中、下三焦的定位、治疗论述相契合,如偏于上焦取阴都、梁门,偏于中焦取腹四关、肓俞,偏于下焦取气穴、水道。该方法进一步将中医的整体观念和辨证论治运用于针灸临床,有效地调节三焦气化和中焦气机,扶正祛邪,标本同治,使病情能更快、更好地好转。王丽平,北京护国寺中医医院针灸科主任医师,北京中医药大学硕士研究生导师,北京市第5批中医药传承“双百工程”专家学术经验继承工作指导老师,先后师从于国家级名老中医、首都国医名师许彭龄,北京市针灸名家吴效仁,腹针发明家薄智云等诸多名医。王丽平老师临证经验丰富,辨证准确,治疗方法灵活多变,临床疗效好。“腹三焦”取穴法是王丽平老师在治疗糖尿病合并脑血管病时提出的思路,在脾胃病治疗中取得了较好疗效。笔者有幸跟随王丽平老师学习3年,现将“腹三焦”取穴法在临床治疗中对气机调整的思考和体会总结如下。

1 百病生于气

1.1 百病治疗在于调气 气是形成人体结构并维持各种生理活动的基本物质,具有温煦、推动、防御、固摄、气化作用。气化指气的升、降、出、入4种运动产生的变化。气的升降出入及其作用贯穿人体脏腑、经络及生命的正常活动。《素问·举痛论》述：“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”表明气机失调是疾病发病的重要原因,同时也强调情绪变动对人体气机运行产生的影响。基于“百病生于气”及气的生理特点可知,气机失调则百病生,人失安和,如《素问·五运行大论》言：“气相得则和,不相得则病。”故临床当以“调畅气机”为主要治则。

1.2 针刺在于调气 《灵枢·刺节真邪》曰：“用针之类,在于调气。”《灵枢·小针解》云：“气至而去之者,言补泻气调而去之也。”《灵枢·终始》曰：“凡刺之道,气调而止。”表明针刺治疗的目的在于调气。临床通过不同的针刺手法、针具、穴位调气,同时调和脏腑、气血、阴阳,使疾病向愈。表明调气是针刺治疗的重要治则,且调气贯穿针刺治疗的始终。

1.3 针刺调气与治神 明·张介宾在《类经·脏象类》中言：“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·大惑论》言：“心者,神之舍也。”《素问·宣明五气》言“心藏神”,即心神主宰和协调人体的生理活动、脏腑功能及精神意识的思维活动。《素问·宝命全形论》中有“凡刺之真,必先治神”,故在针刺操作过程中,要求医者集中精神意识,同时调整患者的心理状态,使术、形、神结合,以易于调整阴阳,提高治疗效果。

2 三焦理论

2.1 三焦概念 三焦理论是中医临床指导实践的重要理论之一。三焦之名源于《黄帝内经》,是上、中、下三焦的合称,既指“孤府-三焦”,又指“按部位所划分的三焦”。在《素问》和《难经》中分别记载“三焦者,决渎之官,水道出焉”“三焦者,原气之别使也”,这是对孤府-三焦生理功能的描述：可疏通水道,通行元气和水液。《灵枢·营卫生会》又将三焦分为上、中、下三部分,其中膈之上为上焦,膈以下、脐以上的上腹部为中焦,脐以下的部位为下焦,并用精炼、形象的文字描述上、中、下三焦的生理功能特点。王永洲[1]将人体当作一个大脏腑,提出“大三焦”说,认为三焦统合脏腑功能,主导经络营卫的内通外联,完成升降出入、吐故纳新的生命代谢过程。2.2 三焦气化 “三焦气化”指三焦对水液代谢的协调平衡作用,气的升降出入、水液的输布代谢、脏腑功能的正常运转均有赖三焦的通畅。若三焦通畅,气化如常,则气血精津生化有源,输布有序;但若三焦气化失常,三焦即成为邪气传变的通道,使脏腑功能紊乱,因此三焦气化对脏腑功能的正常发挥具有举足轻重的作用。韩景献[2]认为三焦以气化联系五脏六腑,代心统领脏腑功能活动,三焦气化是生命活动之本。余亚娜等[3]认为肾藏精,主纳气,是三焦气化的重要组成部分。肾精通过三焦气化、化生及输布,并对三焦气化具有推动作用;三焦气化是肾功能活动的载体。因此,三焦气化学说是三焦理论的核心。

3 三焦理论在临床中的运用

徐昭[4]深入学习三焦理论及三焦气化失司致病学说,运用三焦针法治疗便秘,效果满意。吴雄志[5]根据《黄帝内经》《难经》有关论述,指出大肠、膀胱属下焦,“口-胃、津液、大肠-膀胱”轴为摄入水的基本代谢轴,“口-胃(脾)精微肺血膀胱”轴为人体内生水的基本代谢轴,提出以三焦气化为核心的人体水液代谢系统,以及开宣上焦、升举中焦、恒调下焦三法治疗水液代谢失常性疾病。田丽芳等[6]认为三焦理论完整隶属中医藏象学说的理论体系,不仅指导三焦病的治疗,且指导十二经原穴及手少阳三焦经腧穴的应用。杨甲三临床常运用远道与局部取穴结合、上中下三焦分治的方法,局部以任脉穴位为主,病在上焦取膻中,病在中焦取中脘,病在下焦取气海;远道取相关的脏腑原穴,如病在上焦取太渊、大陵,病在中焦取太白,病在下焦取太溪、太冲等[6]。任脉隶属于肾,通贯三焦,故其穴位能调理三焦,原穴调理原气,二者配合,相辅相成。如病属虚则配相应背俞穴以增强补益之效;病属实则配相应的募穴以奏祛邪之效[6]。

4 “腹三焦”取穴法

王丽平老师的“腹三焦”取穴法以腹针全息理论为基础,将三焦理论、经络理论相结合以指导临床取穴。三者的结合运用,丰富并拓宽了针灸在临床辨证、治疗及取穴的思路。王丽平老师根据不同患者的疾病性质、症状,选择不同的穴位。如偏于上焦,胃肾同取,取阴都、梁门;偏于中焦,取腹四关、肓俞;偏于下焦,取气穴、水道。《难经悬解》云：“三焦者,肾中原气之别使,行于上下三焦,经历五脏六腑之腧穴。”《奇经八脉考》曰：“上焦在胃上口,治在膻中;中焦在胃管,治在脐旁;下焦在脐下膀胱上口,治在脐。”阐述了上、中、下三焦的定位、治疗。人体元气通过三焦布散至五脏及全身,使五脏的生理功能正常运转,且肾主水而藏精,而足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经皆循行于腹部,肺经经气起于腹部中焦,心经及足太阴脾经经气在心中交接,表明各脏均与三焦密切相关,若三焦气化失常,则可发展为各种疾病。如《中藏经》言：“三焦通,则内外、左右、上下皆通也。”可见王丽平老师的取穴思路和古籍对三焦的相关论述相契合。

4.1 脾胃气机和三焦气化的相关性 王丽平老师在临床诊治中强调气机在临床诊治中的重要性,尤其强调脾胃气机的调整。笔者在临床跟诊过程中,发现大部分患者发病与脾胃气机升降失常有明显相关性,故在选穴时除选取相应病位的穴位外,常选取可治中焦脾胃的穴位以更好地调整三焦气机的运转。中焦为上焦、下焦沟通的通路,其气机运转的正常与否直接影响三焦气机的调畅。脾胃居中焦,为后天之本,性属至阴,脾主升,胃主降,如叶天士在《临证指南医案》中所说“脾宜升则健,胃宜降则和”;何梦瑶在《医碥》中记载“脾脏居中,为上下升降之枢纽”。表明脾胃幹旋人体五脏之气,为气机运行的中轴枢纽,有承阳启阴、承上(上焦)启下(下焦)之效。故因三焦气化失常而致五脏气机升降失常的病证,可通过治疗脾胃而获效,如周慎斋在《慎斋遗书》中记载：“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。”因此通过调整中焦气机使三焦气化如常,在临床治疗中具有重要指导意义。

4.2 与腹诊结合应用 王丽平老师在临床中强调腹诊的应用,结合腹诊可进一步明确病位,辨明病机,指导取穴,在诊治疾病中有极其重要的意义。小林诏司等[7]认为,腹部是三焦的集结地,可充分反映内脏的状态,为后天之气产生的枢纽;腹部是五脏的中枢,特别是具有肾的性质,也是先天之气的宿根;腹部是经络之海,是全身状态的投影。《难经·五十五难》中就有关于腹部反映五脏不同区位及病理变化的记载。通过中医腹部的望诊、切诊以诊察腹部的皮温、软硬、形态、胀满等了解并辨别寒热虚实、内在脏腑病变、经络异常等,从而指导临床选穴、用穴。

4.3 通过针具和针刺深度的变化调气 “腹三焦”取穴法是基于腹针全息理论产生,腹针疗法属于微针疗法,擅长治疗慢性病和内脏虚损性疾病。腹针疗法将针刺深度分为浅刺、中刺、深刺,分别调节治疗局部之气、经络之气及脏腑之气,同时腹针疗法多采用直径偏细的针具。直径偏细的针具进针时,可降低针孔周围的痛感,减轻患者在针刺过程中的紧张感,使患者更易和医师配合,医师能更灵活地控制进针的深度,以更好地安神调气,提高治疗效果。

5 临床病案

5.1 感冒 患者,女,37岁,2018年1月6日初诊,主因感冒3 d就诊。受寒后出现咽痛,咳嗽,黄痰,口干,无发热,二便调,舌质淡胖,舌尖红,苔薄黄,脉滑,右寸浮。腹诊：上腹部寒凉感明显。既往体健。结合舌脉、症状、病史、腹诊,西医诊断：感冒;中医诊断：感冒(风寒犯肺,内有蕴热,上焦气机受阻)。治当祛风散寒,通调上焦气机。取穴：引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、梁门(双)、上风湿点(双)、天枢(双)、中脘下、下脘下。治疗1次后,咽痛消失,咳嗽减轻;治疗2次后患者痊愈。

按语：本例患者因内有蕴热,外感风寒,阻遏上焦气机,肺失肃降,而发为咳嗽、咽痛等症,其病位在上焦。根据前后对应选穴原则,选穴引气归元,通调任脉,调节背部气机以散寒;梁门(双)穴位居上焦,可调整上焦气机;上风湿点(双)、天枢(双)位居中焦,可理气清热、祛风;中脘下、下脘下在腹针全息图中对应的位置是口腔、咽喉部,针刺二穴可清局部郁热,调整局部气机以治疗咳嗽、咽痛、口干。

5.2 十二指肠溃疡 患者,男,55岁,2017年4月13日初诊,诉胃部灼痛伴反酸反复发作4年余,再发1周。服用西药后症状略缓解,胃部症状仍明显,口苦,纳少,眠可,大便可,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。腹诊：上腹部胀气明显。既往有慢性十二指肠溃疡病史。结合舌脉、病史、症状、腹诊,西医诊断：十二指肠溃疡;中医诊断：胃痛(肝脾湿热,中焦气机升降失常)。治当清热利湿,理中焦气机。取穴：引气归元、天枢(双)、滑肉门(双)、上风湿点(右)、水道(双)。治疗3次后,随症加减,灼痛消失,少量反酸。

按语：本例患者因肝脾湿热蕴结于内,中焦气机升降失常所致,病位在中焦,取穴天枢(双)、滑肉门(双)调理中焦气机,上风湿点(右)清肝热,针刺水道(双)使湿热从下焦而泄以调整中焦气机。

5.3 慢性口腔溃疡 患者,女,47岁,2016年5月13日初诊,诉近3年口腔溃疡反复发作,再发2 d。常发于舌、口唇部,数量常为1～3个,局部疼痛、肿胀明显,影响语言沟通、饮食。此次溃疡发于舌尖部、下唇部,2个,局部红肿明显,伴有眠欠佳,大便不畅,腹胀,小便调,舌边、尖红,苔白腻,脉细滑。腹诊：全腹胀气,脐下皮温低。既往有过敏性鼻炎、右手湿疹病史。结合舌脉、病史、腹诊,西医诊断：复发性口腔溃疡;中医诊断：口腔溃疡(中、下焦虚寒,心火亢于上)。取穴：引气归元、梁门、天枢、滑肉门、气穴、上风湿点、中脘下。

按语：本案病位在中、下焦,选穴引气归元以调理脾胃及肝肾,通腹气,使脏腑之气贯通全身;中脘在腹部八廓中属离位,属火为心,诸痛疮疡皆属于心,且心与脾胃在五行中为母子关系,故针刺中脘可泄脾热;滑肉门、天枢位居脐旁,可治中焦,以恢复脾升胃降、三焦气化,针刺该穴可清解湿热;梁门靠近胃上口,可治上焦,针刺该穴及风湿点可清上焦郁热;针刺气穴滋补肾气;中脘在腹部神龟图中处于“口”的位置,故取中脘下及中脘以清口腔局部郁热。综观全方,取穴少,患者痛苦小,诸穴协同调畅三焦,使津液上承于口腔,口疮自愈。

5.4 膀胱癌术后 患者,男,56岁,2018年5月10日初诊,膀胱癌术后3个月余。刻下症：不能自主憋尿,尤以站立位时明显,外出需穿戴尿不湿,舌质淡暗,苔薄白,脉沉细;腹诊：下腹部松软,皮温低。膀胱癌术后。结合舌脉、辨证、腹诊、病史及症状,西医诊断：膀胱癌术后,尿失禁;中医诊断：遗尿病(下焦虚损,三焦气道阻滞,膀胱气化不利而失约)。治当温补下焦。取穴：引气归元、腹四关(双)、肓俞(双)、气穴(双)、中极、水道(双)。治疗后症状明显缓解。

按语：三焦气道可因肾气不足、肾气损伤或三焦气道阻滞等发生气机不畅或水液代谢失调的病证,如喘证、胸腹胀满、肥胖、遗尿、癃闭或淋证等。该患者即因下焦元气不足所致,取穴引气归元以培补元气,通调下焦气机;中极为膀胱经募穴,增强膀胱气化以利尿;肓俞(双)、气穴(双)均为肾经穴位,均可培补肾气;腹四关(双)可补土生精,通过补后天以培补先天,通调三焦。

6 讨论

上述4则临床典型案例,虽然西医诊断为不同疾病,但仔细分析其病因病机,皆由气机紊乱所致,且与中焦气机紊乱密切相关,上述4个案例在治疗选穴上充分体现了这一点。“百病生于气也”,许多疾病的发生都由致病因素引起气机失常所致。气机运行影响水液代谢、血液运行及脏腑功能,气机紊乱常为各科疾病发病的主要病因及病机。凡久病、气郁、痰阻、水停等因素均影响气的升、降、出、入,进而出现各种临床症状,甚至产生某种变证。在临床中,无论疾病的寒、热、虚、实,在选穴、施针前,除辨别疾病的病因病机外,病位的判断也很重要;同时要重视三焦气化不利出现的各种病证,不可受三焦有名而无形的影响而忽略对三焦理论的运用。