辨体-辨病-辨证相结合分期论治肛周脓肿的体会∗

赵高斯 张小元 商俊芳

（1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020；2.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

肛周脓肿是肛门直肠周围脓肿的简称，指发生于肛门、肛管和直肠周围的急慢性化脓性感染而形成的疾病，临床以起病急骤，发展迅速，肛周肿块，疼痛剧烈，重者伴有高热、全身倦怠、小便困难等全身症状为特点[1]。本病是肛肠外科常见疾病，近年来随着人们生活方式及饮食结构的巨大改变，发病率有明显增高趋势[2-3]，任何年龄均可发病，多见于20～40岁的青壮年[4]，男性高于女性，春秋季多发。西医学认为肛周脓肿病因主要为感染因素，多由肛窦管堵塞后肛腺感染引起，破溃或切开引流后易形成肛瘘[5-6]，需要再次手术治疗，容易反复发作，严重影响正常的学习、工作及生活，给患者带来极大痛苦[7]。笔者将辨体-辨病-辨证诊疗模式应用于临床，认真相结合，分期论治肛周脓肿，疗效显著，现总结如下。

1 辨体质查病因识病机

肛周脓肿中医称为肛痈，发病多与中医体质类型有关。研究表明湿热质、痰湿质和阴虚质3种类型是易感体质[8]，特别是湿热质人群更易患该病，饮食不节等易形成湿热质的因素是肛周脓肿发病的高危因素[9-10]。中医认为该病多为实证[11]，发病急骤，疼痛剧烈，短期成脓；虚证少见，起病较缓，可表现为长期结块，缓慢成脓。过食肥甘辛辣、醇酒厚味之品，损伤脾胃，湿热内生，蕴结肛门，气血不畅，阻滞脉络，发为痈疽，如《外科正宗》云“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门，结成肿块”，或湿热之体，外感六邪，日久不解，入里化热，热毒炽盛，随血下行，蕴结肛门，经络阻隔，气血凝滞，热胜肉腐，发为本病，如《河间医学六书》所云“风热不散，骨气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也”，也可因肺脾肾阴液亏虚，湿热乘虚凝聚肛门，蕴结不散，阻碍气机而气血瘀滞成病，如《外科正宗·脏毒论》曰“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必成漏”。总之，病因病机主要为湿热内生，或外感湿热，下注肛门，气血凝滞，营气不从，经络阻塞，脏腑功能失调，热盛肉腐成痈成脓，湿热贯穿肛周脓肿发病的始终[12]。

2 病证结合分期论治

辨病是对疾病整个过程特点与规律的辨识，包括对中西医病名的辨别，在掌握疾病发生规律和传变途径的基础上，必须采取有效手段阻止其进一步演变，防止病情加重，达到既病防变目的。该病的处理原则是初期做到早发现、早诊断、早治疗，将疾病消灭在萌芽感染状态，防止发展或加重；成脓期应急诊手术切开，排脓以控制感染，避免病情加重，引起全身感染，甚至造成脓毒血症等危及生命的重症；溃破期应切开引流通畅，内口明确按肛瘘治疗，有效防止复发。具体治疗方法上应辨病、辨证、辨体相结合，中西医分期论治，清热解毒应贯穿治疗始终，药物选择应在辨证论治基础上因人制宜酌情加减，考虑体质因素有效防止复发。

2.1 初期（炎性期） 发病初期表现为肛门周围突然肿痛，持续加剧，局部红肿，质硬触痛，表面灼热，深部脓肿初期，仅表现为肛门胀痛，舌红苔薄黄，脉数。此期脓未形成，多属热毒蕴结证型。治则为中西医外用内服静滴相结合保守治疗，西医敏感抗生素治疗，经验应用抗菌药物，根据感染程度确定给药途径，依据药敏调整用药品种；中医以祛邪为主，宜运用清热解毒、活血消肿、软坚散结之消法。往往根据经验使用第一、二代头孢菌素联合甲硝唑或头孢霉素类，或头孢曲松联合甲硝唑抗感染治疗[13]。常用的内服药方为仙方活命饮加减，常用的药物为金银花、蒲公英、皂角刺、黄柏、白芷、贝母、防风、当归、牡丹皮、赤芍、天花粉、乳香、没药、陈皮、甘草等。常用的外用药物：实证运用院内制剂古墨膏或三黄膏局部外敷，虚证可用冲和膏外敷，配合院内制剂大黄消痔栓纳肛。

2.2 成脓期（化脓期） 成脓期表现为肛门局部红肿热痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，夜卧不安，按之有应指感，或穿刺时有脓液，对于深部脓肿而言，肛门坠胀、疼痛剧烈，肛门外观无明显变换，指检肛管直肠环上能及饱满或隆起，压痛或及波动感，伴有发热、寒战、疲倦不适等全身症状，舌质红，苔黄，脉弦滑。此期脓已形成，多属火毒炽盛证型。治则为急诊手术切开，西医抗感染治疗，中医扶正祛邪并重[14]，宜运用补益气血、清热解毒、软坚透脓之托法。治以切开引流排脓术为主，或形成肛瘘内口明确者可行一次性根治术，这是本期治疗的关键所在，然后根据细菌培养和药敏试验结果使用抗菌药物，配合应用内服药方透脓散加减，常用的药物为：生黄芪、炙甲片、皂角刺、当归、川芎、桃仁、黄柏、赤芍、牡丹皮、虎杖等，常用的外用药物为古墨膏配合大黄消痔栓纳肛治疗。

2.3 溃破期（破溃期） 溃破期表现为肛门肿痛，日久不消，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，疮口难敛，或伴有午后潮热，心烦口干，舌红少苔，脉细数。此期脓已溃破，多属阴虚毒恋证型。治则为及早手术切开，西医抗感染治疗，中医扶正补法为主[15]，治宜益气养阴、健脾渗湿、提脓祛腐、清热解毒。治以切开引流术或行一次性根治术为主，如条件不允许或患者不愿意手术，可先用脱管散脱开外口引流通畅，后用生肌玉红膏或生肌白玉膏纱条引流，促进伤口愈合，日久如成瘘，按肛瘘处理，行手术治疗。常用的内服药方为青蒿鳖甲汤加减，常用药物：青蒿、鳖甲、生地黄、知母、炙黄芪、太子参、炒白术、北沙参、天花粉、白芍、黄柏、牡丹皮等。常用的外用药物为院内制剂生肌玉红膏配合大黄消痔栓纳肛，苦参汤加减熏洗坐浴治疗。

3 典型病例

患某，男性，38岁，2018年3月18日就诊。主诉：肛门后侧肿痛1周。患者自述1周前因过食辛辣刺激之品，大便干燥，排便怒责，致肛门后侧出现肿胀下坠不适，疼痛剧烈，伴有发热、周身不适等全身症状，体温最高38.5℃，为求进一步明确诊治，遂来本院门诊就诊。就诊症见：肛门后侧有一肿块，灼热，触痛明显，大便干燥，2 d 1次，小便正常，纳差，夜寐不安，精神尚可，体型偏胖，无腹痛、腹泻及黏液脓血便。舌质红，苔黄，脉弦数。专科检查（膀胱截石位）视诊：外观肛门6点位距肛缘3 cm处有一2.0 cm×2.0 cm大小肿块，色红；指诊：肿块触痛，应指感不明显，肛门括约肌功能尚可，6点肛窦凹陷有压痛，3、7、11点黏膜隆起，指套无染血，余无异常；肛门镜因疼痛患者拒绝检查。辅助检查：血常规示：白细胞数目15.98×109/L，中性粒细胞数目18.7×109/L，中性粒细胞百分比81%，淋巴细胞百分比10%；生化全项、凝血检查、传染病检查、肿瘤标志物检查、心电图、胸片及腹部彩超未见明显异常。平素体健，喜食辛辣醇酒肥甘厚味之品。辨病：肛周脓肿之成脓期；辨证：肛痈之火毒炽盛证型；辨体质：痰湿质类型。辨病、辨证及辨体相结合分期论治，此时脓液已成明确准确，急诊行手术切开治疗为上，考虑痰湿质加减用药，有效防止复发。治疗方法：该患者肛周脓肿之成脓期，内口明确清楚，单一内口位于膀胱截石位6点肛腺开口处，给予一次性切开根治术，引流出脓液200 mL，色淡黄，味微臭，术后肛肠科换药处理，同时给予静滴头孢西丁抗生素治疗3 d，口服中药生黄芪30 g，炙穿山甲10 g，皂角刺15 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英15 g，天花粉10 g，当归10 g，桃仁15 g，黄柏10 g，赤芍10 g，牡丹皮15 g，甘草6 g，以清热解毒透脓治疗。清淡饮食，忌辛辣刺激，防止便秘或腹泻发生，调摄情志，注意休息。3 d后复查血常规未见明细异常，5 d后患者伤口脓腐基本排尽，伤口肉芽组织鲜活，疼痛较前好转，伤口快速恢复中，舌红，苔薄黄，脉滑。《活法机要·疮疡证》中提出治疮之大要，须明托里、疏通、行营卫之三法。调整方药如下：去蒲公英、金银花、连翘，加川芎10 g，白术15 g。1月后复查，切口愈合佳，恢复良好，上方继续口服7剂，巩固疗效，随访1年未复发。

按：典型病例患者体型偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，损伤脾胃，脾失健运，湿邪不化，郁而化热，湿热内生，下注大肠肛门，阻塞经络，气滞血瘀，热毒蕴积日久，血败肉腐化脓成痈，舌脉均为热毒之征象。四诊合参，司外揣内，审证求因，结合专科检查辨病诊断肛周脓肿之成脓期，中医辨证为肛痈之火毒炽盛证，辨体质为痰湿质类型。病位在大肠、肛门，病性属实证，实则泻之，宜手术治疗，内口清楚，一次性根治，配合口服清热解毒透脓中药，指导调整饮食生活等不良习惯，有效预防复发。

4 结 语

综上所述，分析肛周脓肿病因病机前应首先明辨患者的体质，湿热之体更容易感受湿热之邪，皆为湿热蕴结大肠肛门所致，是疾病的总病机，贯穿疾病的整个转归过程。治疗上应运用中医的辨证论治方法结合西医的辨病理念，充分考虑患者的体质因素，本着治病必求于本的原则[16]，采用分期论治的方法治疗肛周脓肿，辨病辨证辨体有机结合审病求因，因人制宜确立个性化治疗方案，临床疗效确切，对该病的治疗具有一定的临床指导意义和学术价值，值得借鉴。