刘小虹教授治疗支气管扩张症临证撷英∗

吴 鹏 刘城鑫 张妙芬 庄轰发 洪 榆 周龙健 詹少锋△

[1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州510405；3.广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000]

支气管扩张症（支扩）是指支气管树不可逆性扩张导致的呼吸道慢性化脓性炎症，临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰，可反复咯血。由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担[1]。目前内科治疗虽能控制症状，但无法根治。中医药治疗在改善临床症状、缩短病程、保护肺功能和减少急性发作次数等方面有鲜明的特色和优势[2-4]，显示出较好的应用前景。刘小虹教授是广州中医药大学第一附属医院呼吸与危重症医学科学术带头人，博士研究生导师、博士后合作导师，第4批广东省名中医，从事呼吸系统疾病临床、科研及教学工作30余载，临证治疗支扩疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，现总结整理刘教授治疗支扩经验，介绍如下。

1 支扩病因病机及分期治疗

支扩归属于中医学“内伤咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴。先天禀赋不足，肺形发育异常或外邪袭肺，久罹肺疾为其主要病因[5]。临床各医家对支扩的认识不一，尚未达成共识。据报道，支扩的病性证素主要包括痰、气虚、热、瘀、阴虚，病位证素以肺、脾、肾为主，提示本病以肺脾肾气虚、阴虚为本，以痰、热、瘀等病理因素为标[6]。一项前瞻性中医证候聚类分析显示，痰热蕴肺证，气阴两虚、痰热蕴肺证，气虚血瘀、痰浊壅肺证，肝火犯肺、痰热蕴肺证为支扩最常见的4种证型[7]，提示支扩具有病程缠绵、虚实夹杂、病机复杂的特点。无论是急性加重或还是临床缓解期，患者多表现出明显的咳嗽咯痰的症状，故化痰法是支扩的主要治法，急性期以化痰清热祛瘀为主，稳定期宜补脾清肺[8]。刘教授认为，本病病位在肺，与肝、脾、肾密切相关。患者多有幼年麻疹、百日咳病史，或者由慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性支气管炎等慢性肺病基础上发展而来，每因感受外邪而导致病情加剧，正虚复感外邪，反复乘袭，咳伤肺之管、络，终致肺脏形气损伤。正虚之处，即是容邪之所，由于痰浊留伏难净、久病肺络瘀滞，常导致病程缠绵难已，迁延反复。基本病机为痰热瘀阻，病久可致气虚、阴虚、气阴两虚之候。治疗上，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，分急性期、亚急性期、稳定期3期论治，并十分强调运用通法、调护中土、鼻咽同治，遣方用药亦极具肺病专科特色。

2 支扩治疗

2.1 深谙肺之器用，活用通法

刘教授指出，肺脏是一个开放的生理系统，肺经喉开窍于鼻，与外界相通，并通过经络的连属作用与大肠相表里，其生理功能是通过肺气的运动实现的。肺气的宣发、肃降是肺气运动的主要形式，不仅是呼吸形成的主要动力，还能起到抵御外邪、肃清气道、辅心行血、通调水道、调节一身气机及参与宗气的生成等重要作用。概之，肺脏机窍轻灵，无论从其器、其用而言，与气道、脉道、水道、肠道、鼻窍、咽喉密切相关，其生理功能的正常发挥均有赖于肺气条畅，肺气贵乎“通”。

2.1.1 通其器 感染和气道阻塞是支扩的主要发病机制，感染可引起痰液分泌增加，加重气道阻塞，痰液引流不畅又可进一步加重感染，导致恶性循环。因此有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，刘教授十分重视支扩患者排痰，通过多种途径排痰，通利肺器。1）物理排痰：指导患者及其家属通过拍背、体位引流促进痰液排出。2）药物排痰：辨证化痰，包括清热化痰、润燥化痰、燥湿化痰、温肺化痰、健脾化痰等，随证治之。3）运动康复：提倡学习呼吸操、八段锦、太极拳等运动，达到保护肺功能、促进气道痰液排出的目的，进而改善症状，提高运动耐力及生活质量[9]。刘教授指出，在学习过程中应重点把握呼吸吐纳的节奏、深度，不强求肢体动作的准确规范，从而降低学习难度、提高患者的依从性。对形质较为壮实、病情平稳的患者，刘教授十分推崇游泳，坚持游泳锻炼能有效促进排痰，增强体质，减少急性发作次数。

2.1.2 通其用 刘教授主张从宣降肺气通肺之用，在此基础上再予清热、化痰、行瘀、利水、通腑等治法，可速其效应。宣发肃降通肺气，药用麻黄、杏仁、紫苏叶、荆芥、防风、白前、桔梗、枳壳、金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、前胡、枇杷叶、桑白皮、紫苏子、法半夏等；活血化瘀通肺脉，药用桃仁、毛冬青、丹参、三七等；通腑泄浊利肠道，药用桃仁、杏仁、牛蒡子、瓜蒌子、冬瓜子、虎杖、枳壳、大腹皮、厚朴等；利肺气调水道，药用芦根、滑石、车前子、葶苈子等；通鼻窍利咽喉，药用辛夷花、苍耳子、细辛、白芷、诃子、猫爪草、胖大海、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、咸竹峰等。

2.2 咳分上下，鼻咽同治

支扩患者常合并慢性鼻窦炎[10]，鼻窦炎可因分泌物鼻后滴流导致下呼吸道感染，诱发支扩急性发作；剧烈咳嗽又可将细菌喷入鼻腔，加重鼻窦感染，二者相互影响而发病[11]。临床上，此类患者常见头晕头痛、鼻塞流浊涕、嗅觉减退、鼻后滴流感、咽痒、咽部异物感及频繁清嗓咯痰等症状。因此，刘教授诊治支扩每每详细询问患者鼻咽症状，查看咽部、鼻腔黏膜情况，进行鼻窦触诊等，从而辨别咯痰之上下气道来源。

2.2.1 通鼻窍 常用防风、辛夷花、苍耳子，风寒犯肺常配伍荆芥、白芷、细辛、麻黄；风热袭肺常配伍前胡、枇杷叶、桔梗、薄荷，涕清如水，缠绵难愈者，属久病气虚不摄，药用五指毛桃、茯苓、防风、白术、山海螺、细辛、干姜、五味子益气温阳，健脾化痰。

2.2.2 利咽喉 咽痛，实热常用岗梅根、板蓝根、咸竹峰，咯痰黄稠加海蛤壳；虚热常用玄参、麦冬、甘草、桔梗、夏枯草之属。咽痒咳嗽，风寒常用防风、紫苏叶；风热常用前胡、牛蒡子、僵蚕、薄荷、枇杷叶；风燥症见咽干咽痒者，予桑叶、麦冬、胖大海疏风润燥；风邪留恋，寒热征象不明显者，予板栗壳、木蝴蝶、蜜麻黄敛肺疏风。咽部异物感明显，频繁清嗓咯痰，或咽喉壁滤泡增生者，常用诃子、法半夏、猫爪草利咽散结；异物感不甚明显，气滞痰凝者，常用半夏厚朴汤加腊梅花、素馨花开郁化痰。

2.3 肺胃相关，调护中土

肺为主气之枢，脾为生气之源。肺脉循胃，一膜相隔，气血相贯，脾胃既伤则肺之化源不足；水液不归正化，则聚湿生痰，上渍于肺，而为肺咳。因此，刘教授治疗支扩十分重视调护中州脾胃[12]。对稳定期支扩患者，主张从肺脾肾诸脏之虚辨证施治，且尤重视培土生金，补胃气之虚，则肺气自旺；对非稳定期的支扩患者，在活用“通法”“清法”的同时，时时不忘固护脾胃，如清热化痰常用海蛤壳、瓜蒌皮、瓜蒌仁等药物配伍一味莱菔子，寒温并用而不至苦寒伤胃；脾胃素弱，大便溏薄者常用炒麦芽、鸡内金、广东神曲等健胃和中；湿滞胃肠，舌苔厚腻者，常用布渣叶、芒果核、佩兰等药物化湿浊、消积滞；合并胃食管反流性疾病，症见嗳气、反酸者，常用法半夏、厚朴、苏梗、茯苓、吴茱萸、瓦楞子、海螵蛸、黄连、蒲公英等药物平肝和胃，制酸止痛。

2.4 别本虚标实，分期论治

2.4.1 急性加重期 急性加重期以咳嗽咯痰加重，咯（脓性）黏液痰增多，发热，气促，甚至咳血，舌红暗苔腻，脉滑为主要特征。此期以痰热瘀阻为主要病机，主方以苇茎汤加减。药用苇茎30 g，桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，海蛤壳 30 g，甘草6 g。此方可大疏肺气，通利肺之气道、血道、水道及肠腑，使邪有出路，功擅清肺化痰、祛瘀排脓，尤适用于急性期痰热夹瘀之标实证。

仅表现为咯血者，以二草汤加减。药用仙鹤草10～30 g，紫珠叶10～30 g，白及10 g，藕节20～30 g，三七粉3～6 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，侧柏叶10 g等，以止血为第一要务，其组方思路具有以下特点。其一，重视损伤修复。咯血为肺络损伤所致，故刘教授常加用白及敛疮生肌，促进损伤恢复。其二，疏敛结合止血。在大队凉血收敛止血药中配伍三七粉化瘀止血，以期止血不留瘀，化瘀不动血，瘀祛新生则肺脉通利。其三，重视病因治疗。反复咳嗽及咯痰不畅是导致咯血重要原因之一，故予杏仁、浙贝母化痰止咳宁络，从而控制和减少出血。临床上，咳痰咯血并见者，刘教授常以二草汤合苇茎汤化裁，并去桃仁之动血。

2.4.2 亚急性期 亚急性期病情介于稳定期和急性期之间，常见以下两种情形：急性期治疗后症状减轻，但仍然持续排痰的患者；稳定期触冒风邪后，原有咳嗽咳痰症状再发或加重的患者。两者均以咳嗽、咯痰黄白为主症，后者常伴见鼻塞流涕、咽痒咽干等卫表症状，可分别辨为痰热轻证及风热夹痰证，刘教授采用自拟三叶汤加减治疗。

三叶汤是刘教授荟萃岭南医学精华，结合自身临床经验创制的一首肺病专方，颇具岭南特色。基本药物组成为人参叶10 g，枇杷叶10 g，龙脷叶10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防风10 g，木蝴蝶10 g。方中人参叶甘寒，益气生津，补而不燥；龙脷叶味甘性平，药食同源，功能清肺化痰，润肠通便；枇杷叶肃肺降逆，清热化痰。“治上焦如羽”，三叶轻灵通透，甘凉濡润，可清、可宣、可润，共为君药。杏仁、川贝母、紫菀、款冬花开肺化痰，温润止咳，共为臣药；牛蒡子、木蝴蝶疏风解毒利咽，防风祛风解表，桔梗载药上行，合为佐药；甘草为使，调和诸药。全方甘润平和，可清肺可疏表，随证加减，常用于治疗风热、痰热咳嗽，与支扩亚急性期十分合拍。

2.4.3 稳定期 患者稳定期感染已控制，无咯血，主要表现为咳嗽咯痰，多见白痰、短气、乏力、纳呆等症状突出。刘教授主张在稳定期补益肺脾肾诸脏之虚，同时兼顾化痰祛瘀，辨证遣方用药[13]。平素易于外感，肺气虚者，予玉屏风散补肺益气，御风实卫，药用五指毛桃、白术、防风；咳嗽痰多，色白清稀，气短，神疲乏力，纳呆，便溏，证属肺脾气虚，予温胆汤合六君子汤健脾化痰，培土生金，药用党参、五指毛桃、茯苓、白术、法半夏、陈皮、竹茹、枳壳、炙甘草；咳嗽痰少，口燥咽干，舌红少苔，脉细，证属阴虚，予桑叶、麦冬、石斛、北沙参、玉竹之属，或院内制剂养肺润燥颗粒（主要成分为山药、百合、北沙参、麦冬、玉竹等），缓药图之；咳嗽，乏力，气短，自汗盗汗，口干，舌红苔少，气阴两虚者，予生脉散合四君子汤益气养阴，药用西洋参、麦冬、五味子、太子参、白术、茯苓、炙甘草等；肺肾两虚者，选用六味地黄汤加减。

2.5 承古纳新，善用南药

2.5.1 止血之品——旱莲草、红丝线 岭南地区用之治疗咯血由来已久。《生草药性备要》便已记载旱莲草和童便、徽墨汁，同藕节汤调服，能治吐血成盆；《江西民间草药验方》云“鲜旱莲草二两绞汁，开水冲服，治咳嗽咯血”。据笔者临床观察，单味旱莲草30 g治疗支扩咯血疗效满意，鲜用效力甚宏，常收意外之效。动物实验显示，旱莲草水煎液对胃热出血证小鼠具有明显的止血作用[14]，且呈剂量依赖性[15]。体外研究证实，其凝血功能与香豆草醚类化合物（异去甲蟛蜞菊内酯、蟛蜞菊内酯和去甲蟛蜞菊内酯）有关[16]。红丝线味甘、淡，性凉，《岭南采药录》云“主治痰火咳嗽，吐血”，目前用于治疗肺结核咳血，痰火咳嗽，吐血，急性气管炎，跌打瘀肿，急性扭挫伤，外伤出血等多种血证及呼吸系统疾病。研究发现，红丝线的化学成分反式邻香豆酸具有抗出血活性，香豆素具有抗炎、抗菌、改善血管通透性、改善血液循环、抗凝血、消肿等活性，可能是其治疗血证的物质基础[17-18]。以上二味中药可径为单方，亦可复方辨证使用，值得诸位同道尝试。

2.5.2 养肺润燥之品——桑叶、麦冬、石斛 桑叶，《本草从新》云其“滋燥，凉血，止血”；麦冬，为《伤寒论》治疗“火气上逆”之咳嗽主药，《本草汇言》云“主肺热肺燥，咳声连发，肺痿叶焦，短气虚喘，火伏肺中，咯血咳血”。《本草撮要》云“桑叶得麦冬治劳热”。二者相须滋燥润肺，清火降气，寓清于补。刘教授每用于秋燥时节或阴虚燥咳患者，症见咳嗽上气，干咳，痰少质黏，鼻咽干燥，口干，舌红少苔等，契合支扩肺热阴伤，易感风燥之病机特点。石斛味甘微寒，《神农本草经》云“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃”；《药品化义》“治肺气久虚，咳嗽不止”。刘教授尤喜用石斛、麦冬治疗肺胃阴伤之证，认为二药甘凉濡润，禀水性润降下行，滋而不腻，寓“金水相生”之义。

2.5.3 清热化痰之品——海蛤壳、莱菔子、瓜蒌皮、瓜蒌子 海蛤壳清热化痰、软坚散结之功效显著，常用于支扩咯痰黄稠量多、甚则痰结成块，难于咯出者。“痰盛则气闭，气行则痰消”，刘教授每用海蛤壳30 g配伍莱菔子10 g理气化痰，消食除胀，配合瓜蒌皮、瓜蒌子可增强理气宽胸、清热化痰之力，痰热胶固者益以海浮石、胆南星、天竺黄、鱼腥草、蒲公英等涤痰清热。

2.5.4 温肺化痰之品——二陈、三子、化橘红、鹅管石 支扩稳定期之标实以痰湿为主，二陈汤、三子养亲汤为常用的理气化痰燥湿之品，遣药如陈皮、法半夏、茯苓、紫苏子、莱菔子、杏仁等，因白芥子温燥太过，故刘教授常用杏仁易之；鹅管石为矿物类药，味甘咸，性温，专入肺肾二经，功能温肺壮阳；化橘红为化州橘外层果皮去内皮之白而成，《本经逢原》云“专主肺寒咳嗽多痰，虚损方多用之”，又云“然久嗽气泄，又非所宜”。故刘教授常用鹅管石、化橘红对药治疗支扩肺肾俱虚偏于阳虚者，症见面白形寒，咯痰清稀，动则气喘，以收温肺化痰、纳气平喘之效，配伍精当。

2.5.5 消导之品——芒果核、布渣叶、神曲 芒果核芳香燥化，行滞化痰。其提取物在体外对志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、伤寒沙门菌等肠道与呼吸道致病细菌有抑制作用[19-20]。布渣叶是广东凉茶的主要原料之一，具有清热除湿，消食化痰之功效。动物实验表明，其水提物具有促进小肠蠕动和明显的促消化作用[21]。神曲性温，味甘辛，《汤液本草》云其“疗脏腑中风气，调中下气，开胃消宿食……除肠胃中塞”。以上3味十分适用于由食滞而成之痰嗽，刘教授每用于支扩食滞胃肠者，症见胸闷脘痞、咯痰不爽、舌苔厚腻等，俾积滞消则脾胃升降得复，痰浊水湿无由而生。

3 结 语

刘小虹教授认为，支扩的基本病机为痰热瘀阻，病程缠绵，病久可致气虚、阴虚、气阴两虚之候。治疗上，以扶正祛邪为原则，补虚泻实，分急性期、亚急性期、稳定期3期论治，同时熟稔中医肺脏生理特点及脏腑相关理论，强调通法、调护中土及鼻咽同治在肺病专科中的运用，遣方用药亦颇具岭南特色。本文从活用通法、鼻咽同治、调护脾胃、分期论治及用药特色5个方面总结介绍刘小虹教授治疗支气管扩张症经验，以期为支气管扩张症的诊疗提供思路及借鉴。