经方治疗急性心力衰竭验案1例

杨雯雯,朱翠玲

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

心力衰竭属于中医“喘证”“心悸”“水肿”“痰饮”“心痹”等范畴,以喘、咳、胸闷、水肿、心慌等主要为临床表现[1]。目前中西医结合治疗急性心力衰竭已是常规的治疗策略[2]。本文阐述心力衰竭的病因病机及治疗原则,并介绍朱翠玲教授运用经方治疗急性心力衰竭验案1例,现报道如下。

1 病因病机

《黄帝内经》提示本病与情志、饮食、季节、脏腑传变、气血失和等因素有关,《伤寒杂病论》提示本病主要与心、肾关系密切。目前,临床医家对心力衰竭病因病机的认识已基本趋于一致[3],认为本病病位在心,与五脏关系密切,证属本虚标实,本虚主要表现为气虚、阳虚、阴虚,标实主要表现为血瘀、水停、痰饮等。当急性心力衰竭突然发作时,可出现阴竭阳脱、痰蒙清窍或水凌心肺等急危重症,表现为咳喘、胸闷、呼吸困难、不能平卧、心慌、水肿、口唇发绀、冷汗淋漓、小便不利、四肢厥逆、脉微欲绝等症状,可能导致死亡等情况的发生[2]。

2 治疗原则

心力衰竭的治疗主要以益气温阳养阴、活血利水化饮为基本原则。《黄帝内经》有“治水三法”,即“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”[4],《伤寒杂病论》有“病痰饮者,当以温药和之”“诸有水者,腰以下肿,当利小便”之治法。

3 病案举隅

患者,男,82岁,2018年10月30日初诊。主诉：发作性胸闷、胸痛13年,再发伴气喘1 d。现病史：患者发作性胸闷、胸痛13年,查冠状动脉造影示回旋支中段100%闭塞,右冠状动脉开口重度狭窄,右冠状动脉中段全闭塞,支架植入5枚,仍有胸闷、胸痛间断发作。1 d前患者因受凉出现胸闷痛,伴气喘、双下肢水肿入院,住院第2～3日出现胸闷气喘、呼吸困难、端坐呼吸情况2次。查体示：血压208/87 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),心率110次/分,呼吸32次/分,氧饱和度为86%,双肺有湿性啰音及呼吸末哮鸣音,双下肢水肿。经积极抢救后病情尚平稳,但仍有夜间胸闷、气喘发作,不能平卧,血压波动大,伴咳嗽、咳痰,头晕,乏力,双下肢水肿,纳差,睡眠差,口微渴,小便不利,大便干,舌质暗红,舌体胖大,苔白腻,脉弦滑。既往史：高血压病20年,2型糖尿病12年。西医诊断：急性心力衰竭;高血压急症;冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后);2型糖尿病。中医诊断：心力衰竭病;证属心肾阳虚,水凌心肺。治法：温补心肾,化气利水。处方：泽泻30 g,白术20 g,茯苓30 g,桂枝20 g,炒葶苈子15 g,蝉蜕8 g,干姜10 g,细辛3 g,干益母草20 g,炒苍术12 g,天麻18g,竹茹12 g,砂仁6 g(后下),清半夏12 g,龙骨30 g(先煎),甘草片6 g。3剂,水煎,早晚温服。

二诊：胸闷、气喘发作次数减少,症状减轻,仍有血压波动,头晕,乏力,睡眠差,大便干。上方加煅石决明10 g(先煎),罗布麻叶20 g,炒僵蚕10 g,红景天15 g,瓜蒌20 g。3剂,水煎,早晚温服。

三诊：胸闷、气喘少有发作,血压稳定,睡眠欠佳,上方去石决明、红景天,龙骨减至20 g,加酸枣仁20 g。7剂,水煎,早晚温服。

四诊：患者上症状基本消失,效不更方,继服7剂以巩固疗效。

4 讨论

朱翠玲教授认为心力衰竭急性发作期当以治标为主,温阳益气养阴应贯穿始终。本案患者为急性心力衰竭发作合并高血压急症,既往基础病多,病史较长,久病导致肺、脾、肾阳虚,水饮不化,阻遏心阳,水湿泛溢肌肤,膀胱气化不利,故见胸闷气喘、咳嗽、咳痰、水肿、小便少、口渴之症,饮邪蒙蔽清窍则导致头晕。因此,选用五苓散合苓桂术甘汤加减治疗。方中茯苓、猪苓、泽泻利水;桂枝助肾阳,化气利水;白术补气,运化水湿,合茯苓既可健脾利水,又可输布津液,津液上承则口渴解,避免因饮水加重而造成的蓄水症状;干姜辛热,温肺化饮,温脾化湿;细辛辛散,助干姜温肺化饮止咳。现代药理学研究表明,五苓散能够治疗心力衰竭、水肿、高血压病等,对尿液有双重调节作用[5];苓桂术甘汤能保护心肌细胞,调节水液代谢,可应用于阳虚水停证心力衰竭的各个阶段[6]。方中加葶苈子泻肺平喘,肺气通调,则君主自明[7];清半夏散寒化饮,防止干姜、细辛辛热太过而化燥伤正;龙骨重镇安神助眠;砂仁顾护胃气;甘草调和诸药;益母草活血利水消肿。全方共奏温补心肾、化气利水之功,气化恢复则小便出,水饮自除。二诊症见头晕,血压波动大,故加入平肝息风、清热活血药物,方证相应,则诸症自愈。