三维容积多期增强MR诊断乏脂型肝血管平滑肌脂肪瘤

俞 顺，蔡佳玲，王才虹，林敏贵，马明平，包 强

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院放射科，福建 福州 350001)

肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angionyolipoma, HEAML)是少见甚至罕见的肝脏间叶组织源性肿瘤，属于血管周上皮样细胞肿瘤(perivascularepithelioid cell tumors, PEComa)家族，具有潜在恶性生物学行为[1]。本病缺乏特异性临床表现及实验室指标，MRI征象与肝脏其他肿瘤存在重叠，误诊率较高。探讨三维容积多期增强MR诊断HEAML的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2019年1月22例于福建省立医院经病理及免疫组织化学证实的HEAML患者，男3例，女19例，年龄 23～75 岁，平均(45.7±13.8)岁；1例有乙肝病史，15例无症状，4例上腹闷痛，2例腰背酸痛，1例夜间低热；实验室检查显示肿瘤标志物均为阴性，肝功能未见明显异常。22例均接受MR平扫及增强扫描, 其中4 例接受肝细胞特异性对比剂[钆贝葡胺注射液(莫迪司)、钆塞酸二钠注射液(普美显)各2例]增强扫描。

1.2 检查方法 采用Siemens Verio 3.0T或Siemens Aera 1.5T MR扫描仪。轴位屏气2D Flash T1W序列：TR 210 ms，in-phase TE 2.31 ms，out-phase TE 3.69 ms，FOV 34～38 mm，矩阵256×179，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm；呼吸导航脂肪抑制TSE T2W序列：TR 2 000 ms，TE 78 ms，FOV 34～38 mm，矩阵256×179，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm，回波链长度(echo train length, ETL)9。冠状位采用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo， HASTE)序列：TR 1 400 ms，TE 93 ms，FOV 34～38 mm，矩阵320×224，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm，ETL 179。DWI序列采用呼吸导航单次激发自旋平面回波成像序列加脂肪抑制技术，在增强扫描前进行轴位成像：FOV 38 cm，矩阵128×81，层厚5 mm，间距1 mm，TR 2 200 ms，b值分别取0、1 000及1 200 s/mm2，随之调整TE。动态增强扫描采用三维容积内插快速扰相GRE T1W(VIBE)序列：64层，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，FOV 36 cm，矩阵320×224，激励次数l，层厚3 mm，间隔0.6 mm。对比剂采用Gd-TPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，于注药开始后15、40、300 s或更长时间进行多次快速扫描。使用莫迪司及普美显时，分别于增强扫描开始后延迟90 min、20 min行肝胆期扫描。

1.3 图像评价 由2名影像科医师以双盲法分析图像，包括病灶部位、数目、形态、大小，平扫T1WI、T2WI信号，强化模式，有无脂肪成分、出血、坏死及假包膜征；重点观察病灶供血动脉、引流静脉的显影时期、血管形态、来源或去向以及有无中心血管。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。计算Kappa系数判断一致性：0～0.20为一致性极低， 0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60 为一致性中等，0.61～0.80为一致性高，0.81～1为几乎完全一致。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22处HEAML病灶中，14处位于肝右叶，6处位于肝左叶，2处位于肝尾状叶。病灶大小为0.7 cm×1.1 cm×0.6 cm～14 cm×12 cm×9.5 cm，类圆形、结节状均为8处，团块状6处，边界均相对较清。

2.1 MRI表现 平扫T1WI病灶呈低或稍低信号(图1A、1B)，其中7处含少量脂肪成分，反相位T1WI病灶内信号局限性稍减低(图1B)；T2WI病灶呈稍高或高信号(图1C)。增强扫描中，动脉期至门静脉期17处病灶同时见供血动脉及引流静脉(图1D、1E)，2处仅见供血动脉，1处仅见引流静脉，2处未见供血动脉或引流静脉，其中供血动脉发自肝动脉分支9处、门脉属支7处、肝动脉分支及门静脉属支3处，多显影清晰，形态规则，管径粗大，走行纡曲(图1D)；引流静脉于动脉期提早显影，管径更为粗大(图1E)，汇入下腔静脉、肝静脉各9处；10处病灶内部及周边见点状、线状扭曲血管(图1C、图2)。动脉期病灶均明显强化(14处不均匀、8处均匀)；门静脉期至延迟期14处病灶呈相对高信号，呈“快进慢出”模式，另8处病灶呈相对低信号，呈“快进快出”模式。8处见假包膜征(图2)。肝细胞特异性对比剂MR增强扫描动脉期清楚显示4处病灶引流静脉(图3A)，肝胆期病灶均呈低信号(图3B)。

2.2 病理表现及免疫组织化学 大体所见：肿块切面呈灰红、灰黄、灰白、灰褐，灰红及灰黄、灰白及灰红，灰白及灰黄色，多质中，无包膜。光镜下肿瘤细胞为多种形态的上皮样细胞，细胞异型性明显，核分裂象罕见，其间见丰富的窦隙状血管网，部分见厚壁血管，少数见脂肪细胞样细胞，部分区域见出血、坏死。本组8处呈“快进快出”增强模式病灶内部可见厚壁血管；14处呈“快进慢出”瘤内有丰富的窦隙状血管网。免疫组织化学：对22处病灶均行HMB45及Melan A检查，其中HMB45(-)1处、HMB45(+)3处、HMB45(++)5处、HMB45(+++)13处；Melan A(-)3处、Melan A(+) 3处、Melan A(++)6处、Melan A(+++)10处；13处S-100检查均为(-)，17处CK检查均为(-)，19处Ki-67检查呈不同程度阳性表达(均<40%)。

2.3 一致性分析 医师A诊断16例符合病理结果，6例不符合，医师B诊断18例符合病理结果，4例不符合，Kappa系数为0.488，P=0.018，2名医师评价图像的一致性一般。

3 讨论

HEAML是血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma， AML)的特殊亚型。上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma， EAML)常见于肾脏，肝脏较罕见[2]。影像学较难鉴别乏脂型HEAML与其他肝脏肿瘤，术前误诊率较高[3]，需依赖免疫组织化学确诊[4]。

3.1 临床资料与病理 本组患者多为35～50岁女性，无特异性临床表现，肿瘤标志物均为阴性，与以往报道[5]吻合。镜下见上皮样细胞被丰富的窦隙状血管网分隔，部分见厚壁血管，并可见脂肪细胞样细胞，这些成分的比例决定了HEAML病灶的强化程度及模式。HEAML是PEComa家族成员，其免疫表型具有黑色素细胞及平滑肌细胞双向分化特点，特征性表达黑色素细胞标志物(HMB45、Melan A)，而不表达上皮性标记物(CK)[6]，同时S-100蛋白均呈阴性表达，这是鉴别其与恶性黑色素细胞瘤的重要标志[7]。有学者[8]认为Ki-67高表达是恶性EAML的特征。本组病例多数HMB45、Melan A表达阳性，CK、S-100表达阴性，Ki-67不同程度阳性表达，符合HEAML病理特点，与文献[9-10]报道基本一致。

3.2 MRI表现 HEAML多缺乏脂肪。本组病灶位置无明显差异性，多单发，呈圆形或结节状，边界相对清晰，极少含脂肪。乏脂型HEAML的MRI表现缺乏特异性[11]，尤其合并出血、坏死时，难与肝脏其他肿瘤相鉴别。

增强扫描动脉期，本组HEAML病灶多不均匀明显强化，周围见纡曲走行的供血动脉，部分于病灶周围绕行，血管形态较规则、完整，与周围肝实质分界清，这与HEAML肿瘤细胞多呈良性生物学行为、较少侵蚀周围组织有关。本组病灶供血动脉来源于肝动脉分支及门静脉属支，门静脉血供对于鉴别诊断更具价值。多数文献[12-16]报道HEAML病灶周围动脉期可见早期显影的引流静脉，本组动脉期病灶周围提前显影的引流静脉形态规则，管径粗大，最终汇入下腔静脉或肝静脉，与文献[14-16]报道相符。部分学者[4-5]认为病灶内条状、点状血管对诊断HEAML有重要价值。本组病例动脉期至门静脉期见病灶中心或边缘不均匀分布的肿瘤血管，经病理证实其与引流静脉相连；JEON等[15]认为此类血管是静脉结构性血管。肿瘤血管及供血动脉使病灶显著强化，因血管管壁厚，管径大，血流相对缓慢，对比剂向血管外弥散时间较长，并在血管外间隙滞留，使病灶在门静脉期至延迟期仍呈相对高信号，呈“快进慢出”表现。部分病灶含丰富窦隙状血管网，管壁较薄，对比剂能快速通过血管进出病灶，使病灶在门静脉期至延迟期呈相对低信号，呈“快进快出”。病灶供血动脉、早期显影的引流静脉及中心血管对诊断HEAML有重要意义[17]。本研究表明MR多期增强扫描易显示HEAML病灶的异常血管，可将供血动脉粗大、引流静脉早期显影及存在中心血管视为具有一定特征性的HEAML征象。本组2名医师一致性一般的原因可能在于样本数少。

3.3 鉴别诊断 乏脂型HEAML误诊率高[3，18]。本组22例，术前误诊18例(肝癌11例，转移瘤3例，肝腺瘤2例，肝错构瘤、血管内皮瘤各1例)，误诊率81.82%(18/22)。HEAML呈“快进快出”强化模式时，易误诊为肝细胞癌。肝细胞癌显示供血动脉的比例较低[14]，主要血供来自肝动脉分支，多纤细、扭曲，管壁多不规则、走行僵直，边界不清，病灶内少见扭曲血管。HEAML还应与肝腺瘤相鉴别，后者易自发破裂出血、坏死，T1WI多为稍低信号，T2WI为等或稍高信号，可不均匀，在化学位移成像正反像较易显示其内的脂肪变性，增强扫描呈“快进快出”强化模式；发现病灶内粗大供血动脉、引流静脉早期显影或中心血管有利于鉴别。此外，肝局灶性结节增生MRI呈等信号，动脉期部分可见供血动脉，但无引流静脉早期显影，且中心常有星状瘢痕呈长T2信号，延迟强化。HEAML中心强化血管需与其瘢痕延迟强化相鉴别，前者多表现为早期强化，分布更不均匀，可于周边或中心分布[12]；肝特异性造影肝胆期肝局灶性结节增生呈等或高信号，HEAML则呈低信号。

总之，三维容积多期增强MR显示粗大纡曲的供血动脉、汇入下腔静脉及肝静脉的引流静脉早期显影和中心扭曲血管可作为乏脂型HEAML的特征性征象，对诊断及鉴别诊断具有较高价值；病灶特征不明显时，可行肝细胞特异性对比剂增强扫描协助诊断。