高分辨率MRI评估自发性头颈动脉夹层与缺血性卒中的关系

刘 潇，蒋 涛，李 敏，张继洋

(首都医科大学附属北京朝阳医院放射科，北京 100020)

自发性头颈动脉夹层(spontaneous cervicoce-rebral artery dissection， SCAD)是引起缺血性卒中的原因之一，占卒中病因的1%～2%，发生率约1.5/100 000～3.0/100 000[1-2]。高分辨率MRI(high-resolution magnetic resonance imaging， HR-MRI)可明确显示SCAD病变血管狭窄程度及血管壁情况，如内膜瓣、夹层动脉瘤等，对诊断、治疗SCAD及评估预后均具有重要价值[3-6]。本研究采用HR-MRI观察SCAD影像学表现，并分析其与急性缺血性卒中的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2018年12月于首都医科大学附属北京朝阳医院确诊的23例SCAD患者，男17例，女6例，年龄25～87岁，平均(52.1±16.1)岁。纳入标准：①DSA检查发现内膜瓣或双腔征；②MRI/MRA显示内膜瓣或双腔征，且超声声像图或CTA断面可见明确的内膜瓣及双腔征；③DSA检查提示SCAD的非特异性征象，包括串珠征、线状征或锥形狭窄，并于随访过程中发现明确改变；④排除其他疾病。符合①～③中的一项及④即可确诊为SCAD[7]。排除标准：①心源性栓塞；②MR检查禁忌证或对比剂过敏史；③图像质量不能满足诊断。根据SCAD所在血管节段供血区是否发生急性缺血性卒中，将27个SCAD血管节段分为卒中组(发生急性缺血性卒中)和非卒中组(未发生急性缺血性卒中)。对急性缺血性卒中患者于发病3天内采集HR-MRI。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Prisma 3.0T MR扫描仪，64通道头颈联合线圈。采用优化的三维可变翻转角度快速自旋回波T1加权(three dimensional-T1 weighted sampling perfection with application of optimized contrasts using different flip angle evolution， 3D-T1W SPACE)序列，扫描参数：TR 900 ms，TE 15 ms，FOV 172 mm×230 mm，矩阵 320×320，层厚 0.55 mm，带宽521 HZ，采集时间 8 min；以流率3.0 mL/s、剂量0.2 mL/kg体质量注射钆喷酸葡胺对比剂5 min后重复进行扫描，采集时间共21 min。所有患者于HR-MRI检查前均接受扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)及三维时间飞跃法磁共振血管成像(three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上神经影像诊断经验的主治医师采用双盲法独立评估HR-MRI，将每例SCAD患者头颈部血管分为颈动脉系统及椎动脉系统4个血管节段，观察其内膜瓣、壁间血肿、夹层动脉瘤等征象，意见不一致时与另一名高职称医师协商后达成一致。内膜瓣定义为黑血序列MRI血管腔中可见高信号的瓣状结构；壁内血肿为MRI显示受累动脉管壁增厚，管壁边缘光滑，外管径扩张，且信号随时间变化；夹层动脉瘤为管腔局部扩张，管腔直径较正常管腔直径增加≥2 mm，管腔狭窄≥25%。由另外2名具有5年以上神经影像学诊断经验的主治医师在双盲情况下阅读DWI，评价SCAD所在血管节段供血区是否发生急性缺血性卒中。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以百分比表达计数资料，±s表示计量资料，以组内相关系数(intraclass correlation coefficient， ICC)检验评估2名医师结果的一致性：ICC≤0.2为一致性较差，0.2

2 结果

23例接受HR-MRI的SCAD患者中，1例心源性栓塞及1例图像质量欠佳被剔除，最终将21例SCAD、共84支血管节段纳入研究。医师评估HR-MRI和DWI结果的一致性均很强，ICC分别为0.95、0.961。

21例、84个血管节段中，共27个存在SCAD，其中11个血管节段(11/27，40.74%)累及颈内动脉系统、16个(16/27，59.26%)累及椎动脉系统节段；20个血管节段见管腔狭窄，其中7个(7/20，35.00%)累及颈内动脉系统、13个(13/20，65.00%)累及椎动脉系统；13个血管节段见内膜瓣，其中5个(5/13，38.46%)累及颈内动脉系统、8个(8/13，61.54%)累及椎动脉系统；9个血管节段见壁内血肿，其中3个(3/9，33.33%)累及颈内动脉系统、6个(6/9，66.67%)累及椎动脉系统；4个血管节段见夹层动脉瘤，其中1个(1/4，25.00%)累及颈内动脉系统、3个(3/4，75.00%)累及椎动脉系统。27个存在SCAD的血管节段中，11个发生供血节段急性缺血性卒(卒中组，图1)，其中6个血管节段管腔狭窄，3个见内膜瓣，8个见壁内血肿，1个见夹层动脉瘤。17个血管节段未见急性缺血性卒(非卒中组)，其中14个血管节段见管腔狭窄，10个见内膜瓣，1个见壁内血肿，3个见夹层动脉瘤。卒中组管腔狭窄及壁内血肿占比[54.55%(6/11)及72.73%(8/11)]均大于非卒中组[19.18%(14/73)及1.37%(1/73)]，差异均有统计学意义(χ2=15.32及50.88，P均<0.05)；2组夹层动脉瘤及内膜瓣差异无统计学意义(χ2=0.52及1.35，P>0.05)。SCAD的HR-MRI表现中，管腔狭窄及壁内血肿均与急性缺血性卒中有关(OR分别为4.82及3.75，P均<0.05，表1)。

图1 患者男，25岁，右椎动脉SCAD A.3D-TOF MRA图像示右侧椎动脉呈线状(箭)； B.轴位HR-MRI示右椎动脉内高信号壁内血肿(箭)； C.冠状位HR-MRI示右椎动脉内高信号壁内血肿(箭)； D.DWI示右侧小脑半球急性脑梗死(箭)

表1 HR-MRI表现与缺血性卒中的关系

3 讨论

HR-MRI通过抑制动脉血和脑脊液信号评估血管壁特征，具有较高的分辨率及组织对比度，可显示管腔异常，观察血管壁及周围结构的形态；其容积效应小，可清晰显示流速慢的病变动脉或细小动脉的管壁。既往研究[8-9]表明，HR-MRI对于血管腔成像较DSA、CTA和MRA更为可靠，常用于评估颅内外动脉狭窄程度。本研究采用3.0T MR仪及SPACE序列分析SCAD的HR-MRI表现，图像信噪比及空间分辨率高[10]，且无辐射。

SCAD系动脉管壁内膜“撕裂”、致血液堆积于血管壁而形成血管假腔动脉疾病，病因尚不清楚。既往相关研究[11-12]多采用HR-MRI诊断SCAD。KIM等[1]评价17例SCAD的HR-MRI，发现内膜瓣为其最常见的影像学表现，认为内膜瓣为诊断SCAD的有力证据。本研究中，管腔狭窄为SCAD最常见的HR-MRI表现。YAMADA等[12]发现椎动脉系统SCAD较颈动脉系统更常见，本研究结果与之相符。本研究通过分析SCAD的HR-MRI表现及其与急性缺血性卒中的关系，发现管腔狭窄及壁内血肿可能是发生缺血性卒中的危险因素。既往研究[13]指出，遗传因素如先天性动脉内膜发育不良及环境因素如按摩、剧烈活动等均可导致动脉夹层。MCNALLY 等[14]探究SCAD导致缺血性卒中的机制，认为内膜损伤和血栓形成及栓塞可能是发生缺血性卒中的重要原因。管腔狭窄可导致供血区局部脑实质的血流灌注减低。HR-MRI发现壁内血肿可能意味着血栓形成，引起局部管腔阻塞，或血栓脱落致远端血管栓塞。COPPENRATH等[15]发现SCAD血管壁内膜层分离可致内皮损伤和激活血液凝固而最终形成血栓，认为这可能是引发缺血性卒中的重要原因。动脉夹层大多发生在内皮，血液进入内膜和介质之间并迅速凝固，致管腔不同程度狭窄甚至闭塞，可能与发生缺血性卒中相关[16]。本研究所获结果与上述研究相符。

本研究的主要局限性：①样本量小；②单中心研究，且无法提供患者治疗和预后资料；③无病理学资料，无法证明壁内血肿代表血栓形成。

综上所述，SCAD最常见HR-MRI表现为受累动脉节段管腔狭窄和/或壁内血肿，二者均为缺血性卒中的危险因素。HR-MRI对早期诊断、诊疗SCAD及评估预后有重要价值。