中西医非手术治疗早期股骨头坏死研究进展

吴志忠，王 玺，李国帅，张胜年

(武威职业学院附属中医院，甘肃 武威 733000)

股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由多种因素作用使股骨头内压力增高，发生血液中断，导致股骨头内细胞死亡，股骨头塌陷、结构发生改变，最终发生股骨头坏死的进行性病变[1]。因其在临床上发病率较高，发病原因复杂，治疗困难，所以倍受临床医生关注。目前，根据其发病原因分为酒精型、激素型、特发型、外伤型、混合型[2]。早期发现、诊断并积极进行干预治疗是避免晚期进行股骨头置换手术治疗的唯一途径，因此股骨头坏死的早期非手术治疗也成为目前研究的热点。现将其治疗进展介绍如下。

1 药物治疗

1.1 降脂药物

激素导致脂肪代谢紊乱使股骨头骨髓脂肪化，骨内脂肪栓塞是治疗激素型股骨头的理论依据。Pritchett[3]通过对284例接受激素及洛伐他汀药物治疗的患者平均观察7年，发现只有1%的患者发生了股骨头坏死，小于单纯服用糖皮质激素治疗的股骨头坏死率3%～20%，提示使用降脂药物可以防治早期股骨头缺血性坏死。李卫哲等[4]在激素型股骨头坏死模型的60只大白鼠上给予降脂药物，60 d后进行骨形态对比，结果证明：降脂药物可以改善模型组的骨显微结构。近年来，大量研究发现激素的大量使用可能与TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin、PI3k/Akt等多条信号通路相互关联，通过这些信号通路导致成骨细胞和破骨细胞分化、成熟及凋亡发生异常，导致成骨细胞和破骨细胞失衡，最终发生股骨头的坏死[5]。也有学者对降脂药物防治早期股骨头坏死提出了质疑，王小龙等[6]通过对60只新西兰兔造模，给予普伐他汀钠片干预后发现，其并不能缓解激素型股骨头早期坏死的发生。

1.2 抗凝药物

机体在高凝状态下会导致股骨头内血管血栓形成，是抗凝药物治疗的理论基础。Glueck等[7]利用依诺肝素钠注射液治疗23例 FicatⅠ、Ⅱ期股骨头坏死患者，随访2 年，发现76%的患者最终不需要进行髋关节置换治疗，而既往文献报告激素型股骨头缺血坏死最终只有20%不需要关节置换治疗。Masuhara等[8]采用兔子建立骨缺血模型，给予血小板活化因子(PAF)、脂多糖(LPS)干预，发现抑制血小板活化可以预防骨坏死。李卫哲等[9]研究证实服用大剂量激素同时运用蚓激酶肠溶片，可降缓激素型股骨头坏死的进展。

1.3 抗骨质疏松药物

抗骨质疏松药物可以抑制破骨细胞的活性、加速凋亡来改善骨密度，延缓股骨头缺血性坏死进程。Agarwala等[10]在回顾性研究中，395例患者连续口服阿仑膦酸钠片,治疗3年，随访1～8年后发现患者的髋关节功能获得了改善，股骨头的塌陷率也有所降低，最终进行髋关节置换术的患者也有所减少。Kang等[11]通过运用多孔髓芯减压术联合阿仑膦酸钠片治疗早期缺血性股骨头坏死，结果治疗组比多孔髓芯减压组更能改善病情进展和预后。贺红伦[12]在对股骨头坏死采用依降钙素注射液联合活血健骨片的临床效果和对血钙、血磷及空骨陷窝率的影响的研究中发现，治疗后患者的血钙、血磷水平均高于治疗前，空骨陷窝率及Harris评分也明显得到改善。

1.4 细胞因子

近年来，随着对股骨头缺血坏死了解的深入，发现许多细胞因子在其进程中有重要作用，并进行了一些基础和临床的相关研究，取得了丰硕的成果。尹战海等[13]在运用动物自体骨加骨形态发生蛋白治疗股骨头坏死研究中，发现在模拟FicatⅠ期和Ⅱ期，骨形态发生蛋白可有效促进股骨头坏死区的修复。杨操等[14]运用VEGF基因转染兔股骨头的研究，2周后发现转染组股骨头内毛细血管形成明显增多，8周后其股骨头内的新生骨的形成明显高于对照组。强辉等[15]通过观察三七皂苷对激素性股骨头坏死早期细胞凋亡的影响，发现具有抗氧化应激作用的三七皂苷可提高新西兰兔血液中的抗氧化物[16]，可对抗Bcl-2/Bax的蛋白表达，抑制caspase-3的活性，减少股骨头组织内的凋亡细胞。Katiella 等[17]通过运用BMP2转染BMSCs复合镁合金棒修复兔早期股骨头缺血性坏死，术后12周发现其可以有延缓和修复早期股骨头的缺血性坏死。

2 物理治疗

2.1 高压氧

高压氧治疗是通过提高患者血液中的氧分压，使得氧气随血液循环到达股骨头病变区，改善股骨头坏死区的新陈代谢，增加成骨细胞的活性，促进股骨头的修复重建。肖宗平[18]通过对66例股骨头缺血坏死患者进行观察，发现高压氧治疗组有效率为87.6%，优于对照组的66.7%，认为高压氧治疗对早期股骨头缺血的患者有较好疗效。齐玲等[19]在运用高压氧辅助治疗股骨颈骨折临床疗效的对比研究中，发现高压氧可以通过提高血氧分压促进骨折断端间血运的重建，组织的修复，预防股骨头坏死的发生。

2.2 体外冲击波

体外冲击波治疗是通过一种脉冲机械波来改善股骨头局部的血液循环，促进骨的重建、血管的再生，从而缓解病情进展。马跃文等[20]通过对44例患者进行体外冲击波对照治疗后发现，治疗组的Harris髋关节评分、徒手肌力评分及健康调查简表评分均优于对照组，认为体外冲击波治疗可以改善患者关节功能，提高其生活质量。王清利等[21]对171例早期股骨头坏死病例进行体外冲击波联合中医综合治疗的观察，发现各组在治疗后3，6，12个月进行评价后发现，联合治疗组在Harris评分及VAS评分均优于单纯运用体外冲击波治疗和中医的治疗组。宋世鹏等[22]通过对30例患者运用体外冲击波联合股骨头坏死愈胶囊治疗后，患者的Harris评分、VAS评分及关节的活动度均较对照组有了明显改善，延缓了病情的进展。

2.3 脉冲电磁场

脉冲电磁场治疗是通过热效应改善股骨头血液循环，同时通过细胞因子来促进成骨细胞形成，减缓病程。Aaron等[23]通过对100例早期股骨头坏死的患者分别采用脉冲电磁场疗法和髓心减压治疗进行观察，通过2～3年随访，发现脉冲电磁场疗组的疗效优于髓心减压组。

3 中医治疗

根据股骨头缺血坏死的症状及体征，股骨头坏死属中医学“骨痹”“骨蚀”范畴。中医学认为：肾主骨，肾虚则致骨髓枯萎，不荣则痛；气血不畅则血瘀气滞，不通则痛。故目前中医治疗主要以补肾、活血为主。藏洪敏等[24]通过对24只激素型股骨头坏死兔模型进行8周的补肾活血方干预后发现，药物组的血脂、X线、股骨头骨密度及组织学变化均优于其他组。王亚忠等[25]通过对112例激素型股骨头坏死患者分组进行加味桃红四物汤联合介入治疗进行观察后，认为联合治疗组患者的临床效果、成骨细胞计数、碱性磷酸酶水平均高于对照组，其总有效率为87.5%，明显优于对照组的76.79%。也有学者提出了“脾虚痰瘀”学说，认为脾为“水中之州”，主运化水液，脾气虚弱则水液升降输布障碍，集聚成痰，痰阻血络致筋骨失养所致[26]。蒙锡波等[27]采用恒古骨伤愈合剂联合活血补肾汤治疗激素性股骨头坏死，观察疗效及对骨密度的影响后，发现治疗组患者的血浆黏度、血脂及全血黏度高切指标均较治疗前降低，也明显低于对照组，治疗组的Harris评分及骨密度也明显增高。盘荣贵等[28]通过灯盏细辛注射液对早期股骨头坏死髓心减压术后血液流变学及血脂影响的临床观察，发现治疗组治疗后血液的血浆黏度、红细胞比容等血流动力学指标及血脂指标均明显降低，患者的Harris评分较治疗前有显著改善。针灸不仅具有舒筋通络作用，而且具有调和气血，平衡阴阳的作用，通过针灸治疗可以明显缓解患者的疼痛，减轻肌肉痉挛，缓解髋关节内压力，改善患肢的活动度，提高患者的生活质量，因此针灸治疗也逐步被运用于股骨头早期坏死[29]。胡江红[30]通过对90例早期非创伤性股骨头坏死的患者进行针灸治疗，认为针灸治疗组临床治疗效果明显优于对照组，且不良反应明显少于对照组。张欣凯等[31]通过采用火针及放血疗法治疗股骨头坏死髋关节疼痛286例，认为通过治疗可以明显缓解患者髋部疼痛，改善患者生活质量。

4 小 结

激素的长期运用、嗜酒及外伤是导致股骨头坏死的主要原因，因其起病缓慢，病程隐秘，所以许多患者未能得到及时发现和积极有效的治疗，最终不得不进行髋关节置换来改善生活质量。近年来，随着对股骨头坏死研究的深入，建立了脂肪代谢紊乱学说、血管内凝血学说来指导基础及临床进行研究，取得了一些成果，随着基因及细胞通路研究的深入，以及对中医药的深入挖掘研究，相信在不久的将来会有更好地治疗手段来防治早期的股骨头缺血坏死。