褚玉霞教授防治先兆流产经验*

李艳青，赵 方

(1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

褚玉霞教授，国家级名老中医，全国中医妇科名师，从医执教60载，潜心于妇科各种疑难病症研究，临证经验丰富。先兆流产是指妊娠28周前出现少量阴道流血或(和)下腹痛的症状，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，妊娠尚有希望继续者[1]。近年来，随着女性工作压力增大及环境污染，致使该病的发病率日趋升高，成为生殖医学界的难题。褚玉霞教授在继承先贤理论与临证经验基础上积极探索，在流产与安胎方面提出其独特的见解，临床效果甚佳。现将其诊治思路与经验整理如下。

1 追本溯源，审证求因

现代数据研究发现，31%的患者在胚胎着床后可能发生先兆流产[2]。该病归属于中医学“胎漏”“胎动不安”范畴，多数医家认为冲任损伤、胎元不固是其发生的主要病机。西医学认为：导致流产的原因很多，主要包括胚胎因素、母体因素(如内分泌异常、全身疾病、免疫因素等)、父方因素、环境因素等；但依旧有不明原因的先兆流产，这为临床的预防与治疗增加了难度。中医学在该领域的研究及治疗上起到了积极的防治作用。

褚教授认为：先兆流产的病因归结于热、滞、虚等原因。历代医家对“热邪”致病多有论述，正如《景岳全书·妇人规》记载：“妊娠忽然下血，其证有四：或因火热，迫血妄行……凡此皆动血之最者也。不速为调理，则必致堕胎矣……当查其邪之微甚，如火犹未清，仍当清火。”褚教授临证时常结合妇女生理病理特点，认为妇女生理阴血常有不足，孕后阴血下注冲任，聚以养胎，致使机体处于阴血相对偏虚，阳气偏旺的状态，故血热内生；女子素性忧郁，或因七情内伤郁而化热；热邪直犯冲任、子宫，扰动冲任，燔灼津液，热盛动血，迫血离经下走发为胎漏，热邪扰动气血运行，致胎元受扰而使胎动不安。此外，孕后胎儿逐渐长大，影响气机的升降出入，导致气滞，气滞则气血运行不畅，胞脉受阻，胎元失养，随之发为胎漏、胎动不安；虚主要与肾、脾(胃)有关，肾为冲任之本，气血之根，肾阳可温煦机体生发，是胎儿发育的源泉及动力，肾阴亦可滋养胎元，是胎儿生长的物质基础；肾虚则肾精匮乏，肾气虚弱，胎失所系，胎元不固；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血，脾虚则气血生化乏源，运行失摄，则胎失所养，血不固摄，溢于脉外。故褚教授提出“热、滞、虚”是先兆流产的主要病因病机，以补虚清热，理气化滞安胎为基本治法。

2 中西医结合,病证相参

褚教授在中医病因病机的基础上借鉴西医学最新研究成果,对患者进行必要而系统的辅助检查，采用中医辨证与西医辨病相结合的治疗模式。早期先兆流产西医学多考虑内分泌因素引起，如黄体功能不全,临证时以脾肾亏虚论治,常以孕宝煎剂加减,同时配合西药提升孕激素治疗,可明显提高保胎成功率。若为免疫因素引起,根据患者四诊情况，亦多从补脾固肾论治；因于感染者,从热邪内侵，郁积于内论之，重用清热安胎之品，如蒲公英、金银花等；对于母儿血型不合者,则在孕宝煎剂基础上重用茵陈、黄柏等；对于宫颈内口松弛者,则应于妊娠第14～16周行宫颈内口环扎术,同时于术后配以中药孕宝煎剂加山萸肉、升麻等补肾固涩升提之品。

3 调摄情志,预培其损

对于先兆流产，尤其是复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)的治疗,积极的防治是非常必要的，褚教授常引用“凡治堕胎者，必当查此养胎之源，而预培其损，保胎之法，无出于此(《景岳全书·妇人规》)”指出预培其损，培补养胎之源为安胎大法。对于复发性流产的患者孕前应积极查找病因,对症处理，并于孕前预防性给予补肾健脾疗法，中药周期调理。同时从确认宫内早孕起给予孕宝煎剂加减至超过前次发生流产孕周2周以上。情志因素亦是本病发生的一个重要原因,许多先兆流产，尤其是RSA的患者前来就诊时由于前次妊娠流产，若一旦怀孕就有较大的心理压力,此时极易引起甚至加重先兆流产症状,因此可预防性口服孕宝煎剂，配以远志、合欢皮等宁心安神之品，同时疏导患者情绪，帮助患者减轻心理负担，建立良好的心理环境。除此之外，亦需嘱咐患者加强营养、注意休息、忌食辛辣之物、禁房事。

4 病案举例

患者,女, 28岁,已婚, 2015年9月6日初诊。主诉：停经50 d余,阴道出血13 h。患者末次月经为2015年7月14日,停经44 d，早孕反应不明显，偶有恶心、头晕。遂就诊于当地社区门诊，彩超检查示：宫内早孕，孕囊16 mm×12 mm。患者平素月经后错，于昨日劳累后阴道少量出血，入院时症见腰酸、下腹坠胀,阴道少量流血,色红,质稀,无腹痛，口苦，轻微恶心；舌质胖大,苔黄腻，脉滑细无力。9月2日查β-HCG示 370 84.41 mIU/mL，P 17.40 ng/mL。妇科检查：宫口未开,子宫大小如孕8周左右。B超检查示:宫内早孕,可见胎芽及心脏搏动，宫腔积液。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎漏，证属脾肾亏虚，湿热内蕴。治宜健脾补肾，利湿清热，止血安胎。处方：党参15 g,炒白术10 g,川续断30 g,杜仲20 g,菟丝子30 g,栀子炭12 g,黄芩炭12 g,苏梗15 g,茯神15 g，砂仁(后下)6 g,墨旱莲30 g，山药30 g，白芍30 g，甘草片5 g，大枣12 g。10剂，1 d 1剂。同时给予配合肌内注射体酮注射液20 mg，1次/d，并嘱其卧床休息，绝对禁辛辣及房事。2015年9月16日二诊：停经62 d，阴道流血停止,小腹略胀,仍偶有恶心、腰酸，舌脉同前。9月13日三诊：P 33.40 ng/mL。B超检查示：宫腔积液消失，胎芽胎心可见。守原方减旱莲草，栀子炭、黄芩炭易为栀子12 g、黄芩12 g, 15剂。四诊：不再有阴道流血,腰酸、下腹坠胀均缓解，嘱其定期围保，该孕妇于河南省中医院产科足月顺娩一男活婴。

按 本案系胎漏，即先兆流产之病。孕酮偏低，素月经稀发，孕后阴道少量出血，轻微恶心，口苦，腰酸，舌淡胖大，苔黄腻，脉滑细无力。褚教授师采用辨证结合之法认为本案系肾虚脾弱，水湿不化，郁久化热，湿热郁结于胞宫所致，脾肾亏虚为本，湿热内蕴为标。拟健脾益肾、清热利湿、止血安胎之法，给予孕宝煎剂佐以清热利湿类药物加减。方中黄芩、栀子清利热湿，烧炭存性，增其收涩止血之效；川续断、杜仲、菟丝子、墨旱莲、白芍滋肝肾之体，壮肾之阳；党参、白术、山药、苏梗、砂仁、大枣、甘草片补脾和胃，健运中土，推动化源。现代药理研究表明：菟丝子的主要化学成分为黄酮类化合物，可促进孕激素分泌，促进血管增生及修复，增加胚胎血供[3]；川续断中含的有效成分总生物碱可降低小鼠子宫平滑肌兴奋性，减少子宫收缩频率[4]；白芍有明显解痉镇痛[5]作用，可抑制子宫平滑肌收缩；湿热清则胎无扰动，肾脾强则胎有载养。孕后继以孕宝煎剂加减, 补肾益气, 养血固冲, 及时安胎防患未然。

5 小 结

先兆流产是临床常见病, 多发在妊娠初期,不仅在临床医学上是难点,更关乎着千万家庭的幸福。褚玉霞教授从患者自身角度出发,辨证求因,追本溯源，多以“补虚清热，理气化滞安胎”为治疗大法,以孕宝煎剂为经验方加减治疗先兆流产,临床效果显著,值得广泛推广。