ICD-11精神、行为及神经发育障碍分类主要变化☆

王善梅许允帅 钱丽菊 李功迎

《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International StatisticalClassification ofDiseasesand Related Health Problems，ICD），是在世界卫生组织（WHO）的领导下由全球多个国家的研究中心共同起草的疾病分类标准，旨在为不同医疗资源下的广大医务工作者在临床诊断及治疗方案选择上提供有效的工具。2019年5月25日举行的第72届世界卫生大会审议通过了第11次修订版本 （ICD-11），并决定从2022年1月1日开始在全球范围内投入使用。与ICD-10相比，ICD-11中“精神、行为及神经发育障碍”在疾病分类方面有较大变化。本文就ICD-11该部分分类主要变化进行介绍，以增进临床工作者的理解。

1 ICD-11精神、行为及神经发育障碍的整体变化

ICD-11关注疾病的分类，而非疾病的全面评估和治疗。ICD-11与ICD-10相比，该部分拆分13类疾病，整合与重组3类疾病，新增3类疾病，删除2节疾病。

ICD-11尝试按照发育观点对诊断分组进行排序，其21种疾病分别是：神经发育障碍（neurodevelopmental disorders），精神分裂症与其他原发性精神病性障碍（schizophrenia or other primary psychotic disorders），紧张症（catatonia），心境障碍（mood disorders），焦虑及恐惧相关障碍（anxiety and fear-related disorders），强迫及相关障碍（obsessive-compulsive or related disorders），应激相关障碍（disorders specifically associated with stress），分离（dissociative disorders），喂食及进食障碍（feeding or eating disorders），排泄障碍（elimination disorders），躯体痛苦和躯体体验障碍（disorders of bodily distressorbodily experience），物使用和成瘾行为所致障碍 （disorder due to substance use and addictive behaviours），冲动控制障碍（impulse control disorders），破坏性行为和反社会障碍（disruptive behaviour or dissocial disorders），人格障碍及相关人格特质（personality disorders and related traits），性欲倒错障碍（paraphilic disorders），做作障碍（factitious disorders），神经认知障碍（neurocognitive disorders），未在他处归类的妊娠、分娩及产褥期伴发精神及行为障碍（mental or behavioural disorders associated with pregnancy，childbirth and the puerperium，not elsewhere classified），在他处归类的心理或行为因素影响的障碍或疾病 （psychological or behavioural factors affecting disorders or diseases classified elsewhere），与归类于他处疾病相关的继发性精神和行为综合征（secondary mental or behavioural syndromes associated with disorders or diseases classified elsewhere）。

2 主要疾病诊断标准的变化

2.1 精神分裂症与其他原发性精神病性障碍 ICD-11最显著的变化是取消ICD-10关于精神分裂症传统亚型的划分，除了“分裂型障碍”，ICD-11分别用阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动症状和认知症状来描述当前症状模式，每个症状限定领域采用4个等级（无、轻、中、重）进行评级，还有一个额外的选项表示根据已有信息无法评级。病程限定分为纵向和横向2种：纵向病程包括首次发作、多次发作、持续发作，横向病程包括发作、部分缓解、完全缓解[1]。ICD-11将疾病病程小于1个月的患者诊断为“其他特定的原发性精神障碍”。ICD-11取消ICD-10中对于“急性短暂性精神病性障碍”亚型进一步划分，在描述定义时，其特征是突然发作的阳性精神症状，其性质和强度在短时间内波动迅速，持续时间不超过3个月，与ICD-10中的“多形性”对应。将“妄想性障碍”的3种类型合并为1种疾病，定义强调患者不存在精神分裂症的其他特征性症状（例如持续性的幻觉、认知功能障碍等），但可能存在与妄想相一致的幻觉，并要求病程达到3个月或以上。

2.2 紧张症 ICD-10中，“紧张症”既是精神分裂症的一种亚型，即“紧张性精神分裂症”，也是紧张性精神障碍之一。但临床观察发现，紧张症是一种综合征，可能与各种精神障碍有关[2]，所以ICD-11将其作为一单独诊断条目列于其中。其诊断需满足下列3个条件之一：a.与另一种精神障碍相关；b.由精神活性物质诱发；c.继发性紧张症（由医学情况发生）。

2.3 心境障碍 ICD-11取消“心境发作”这一诊断类别，取消“持续性心境障碍”诊断，将“恶劣心境”归入抑郁障碍，将“环性心境障碍”归入双相障碍。在诊断“抑郁障碍”时，病情严重程度评估由原来的注重症状数量和功能更改为更加注重功能，例如伴精神病性症状可以诊断为中度。在ICD-11的诊断标准中，“抑郁障碍”核心症状去除ICD-10要求的“导致疲乏和活动减少的精力减退”；在其他症状方面，所列条目增加，症状范围更广，至少需要所列10种症状中的5种，而ICD-10需要所列9种症状中的5种。“心境恶劣障碍”强调慢性（＞2年）、阈下的抑郁症状。如果在心境恶劣的背景下，症状数量及严重程度满足抑郁发作的诊断阈值，则应同时诊断心境恶劣和抑郁障碍。需要特别指出的是，“混合性抑郁和焦虑障碍”首次出现在该章节中，主要表现是焦虑与抑郁症状持续几天，但不足2周，分开考虑任何一组症状群的严重程度和（或）持续时间均不足以符合相应的诊断，否则应分别诊断。

“双相障碍”分为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型和环性心境障碍。ICD-11对双相障碍Ⅰ和Ⅱ型的“目前发作”做了明确描述，躁狂发作的核心症状增加“与情绪一致的精力或活动增加”，以便更好地描述情绪波动。对“轻躁狂”的定义强调不能伴有精神病性症状，轻躁狂发作被认为是没有明显功能损害情况下，躁狂发作的一种减弱形式。对双相障碍的附加限制条件加以描述，例如伴显著焦虑症状、伴忧郁特征等。ICD-11强调“混合发作”可以是每天或1天之内同时并存躁狂和抑郁症候群或快速转换，而“快速循环型”更强调＞1天。“环性心境障碍”指的是至少2年病程中的大多数时间内，出现大量心境不稳定期而均不满足双相Ⅰ型和双相Ⅱ型的全部定义要求，如果在疾病发展过程中出现符合双相Ⅰ型或双相Ⅱ型诊断标准时期，则需更改相应诊断。

2.4 焦虑及恐惧相关障碍 该章节是以焦虑和恐惧为主要临床特征的一组疾病[3]。ICD-11取消ICD-10“恐怖性焦虑障碍”“其它焦虑障碍”“混合性焦虑和抑郁障碍”诊断，取消ICD-10对“广泛性焦虑障碍”的等级诊断原则，强调其可与其他精神与行为障碍共病，例如“广泛性焦虑障碍”可以与“恐怖症”和“强迫症”一起诊断，这体现了焦虑症状作为临床常见症状的重要性。ICD-11中“惊恐障碍”定义为“反复的惊恐发作，这种发作不局限于特定的刺激或场所”，“伴/不伴惊恐发作”可用于其他焦虑症的诊断。“特定恐惧症”的概念除增加“除外主动回避”之外，其他定义基本不变。ICD-11“分离性焦虑障碍”和“选择性缄默症”由ICD-10“通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍”中的“童年离别焦虑障碍”而来，但是在ICD-11中特别描述了成年人的“分离性焦虑障碍”，焦虑的重点在于伴侣和孩子。

2.5 强迫及相关障碍 ICD-11将 “强迫行为”重新定义为“反复的行为（如反复清洁、反复检查）或精神活动（如反复默念词语）”，将精神活动纳入其中，这有助于增加精神量表的可靠性，以及实施认知行为治疗[4]。ICD-11提到除了焦虑以外的其他情绪，例如厌恶、羞耻等，这体现ICD-11更加适用于临床。ICD-11删除ICD-10中强迫性障碍的亚型，因为临床上强迫思维与强迫动作常常并存。“Tourette综合征”，由于其与强迫症存在高共患病率，有相似的遗传学基础[5]，故ICD-11中将其交叉列于本章节。更值得注意的是ICD-11取消不能同时诊断强迫症和抑郁症的限制，这体现了当前临床中两种疾病的共患率较高且均具有治疗需求。

2.6 应激相关障碍 ICD-11该部分删除“急性应激反应”，将“急性应激反应”归类于“列出原因的非疾病或非障碍性临床状况”。2012年DSM-5引入“延长哀伤反应”，认为是需要研究的疾病，ICD-11则将其定义为明确的疾病[6]。“复合性创伤后应激障碍”来自于ICD-10中“灾难性经历后持久的人格改变”，将其纳入ICD-11是因为其预后比“创伤后应激障碍”更差。ICD-11对“创伤后应激障碍”核心症状定义更加明确，强调“再体验”不仅仅是回想起创伤事件，更是当下能体验到创伤事件发生时的感受，“刻意回避”的定义也更具体，指出个体可能会为了避免接触创伤相关提示而搬离现在环境。关于起病时间，ICD-11强调发生在暴露于创伤事件或情景后，没有强调6个月内；关于病程，ICD-11未强调具体病程，只说至少持续几周；关于社会功能，ICD-11将社会功能受损列为诊断要素之一。

2.7 躯体痛苦和躯体体验障碍 是ICD-11的一个新类别，包括2种疾病，分别是“躯体痛苦障碍”和“躯体完整性焦虑”。对该疾病做出诊断，需要患者符合一定的心理标准，如过度痛苦的想法和行为，而不是像ICD-10只根据“临床症状缺乏特征性医学解释”来诊断“躯体形式障碍”，这样解决了ICD-10定义该疾病缺乏心理严重程度的问题。按照严重程度分为轻、中、重度躯体痛苦障碍，涉及各个系统。“躯体完整性焦虑”则是一个新引入的诊断[7]。

2.8 物质使用和成瘾行为所致障碍 由于物质使用障碍在全球疾病负担极高，因此对该章节进行了修订，以便更有效地获取卫生信息[8]。ICD-11中诊断标准简化，将ICD-10中诊断物质成瘾的6条核心症状简化为3条，并且指出，若在过去1年反复发作或是过去1月持续发作核心症状中2条即可诊断物质成瘾。将ICD-10中“有害使用”更改为“有害使用模式”，区分“发作性”或“持续性”有害使用，提出“单次有害使用”，以便早期干预。引入“危险使用”，归类为“健康状况和卫生服务影响因素”章节，旨在提供早期干预的信号，尤其在初级保健中。细化ICD-10成瘾物质分类，包括镇静催眠药、咖啡因、尼古丁、氯胺酮、苯环利定、合成大麻、合成卡西酮等，以反映目前“物质使用”种类的广泛性。增加“行为成瘾所致障碍”，包括“赌博障碍"和“游戏障碍”，进一步划分以线上为主和以线下为主。

2.9 人格障碍及相关人格特质 ICD-11诊断标准发生改变，根据严重程度，分为轻、中、重度。纳入5种人格特质，即强迫型、分离型、社交紊乱型、解离型、负性情绪型。ICD-11提出“人格失调”这个阈下诊断，更适合未成年人，因为ICD-10及之前的标准从未对年龄进行限制，未成年人本身就处于人格发展阶段，若给未成年人诊断“人格障碍”可能会对其造成不良影响。

2.10 神经发育障碍 考虑到ICD-10的“智力发育迟缓”是一个落后又带有污蔑性的术语，并且该术语不能充分表现疾病的病因，ICD-11重新将其命名为 “神经发育障碍”[9]。智力功能和适应行为功能按3个年龄组（幼儿、儿童和成年期）和4个严重程度（轻度、中度、重度、极重度）划分不同等级。

3 总结

ICD-11精神、行为及神经发育障碍的完整度很高，在结构体系上更为优化，以临床实用性为首要目标，改善国际适用性，为国际卫生事业指明方向[10]。在诊断单元上充分考虑疾病特征的同质性[11]，有助于临床精神科医务人员准确识别患者，做出正确的诊疗计划。