眼眶骨折及应用眼眶骨折修复术的临床现状探讨

王梦

临床上眼眶骨折分为单纯眼眶骨折和复合性眼眶骨折两大类。单纯性眼眶骨折又称为眼眶爆裂性骨折,是指不累及眶缘而仅有眶壁发生的骨折,即单纯下壁骨折(32%)、单纯内壁骨折(43%)及内下壁联合骨折(25%)［1］；临床上同时可见单纯外壁骨折、单纯眶顶骨折,此两种骨折临床上通常不予特殊处置［2］。复合性眼眶骨折是指眶缘和眶壁同时骨折,通常多合并口腔颌面复合外伤,大多为多发骨折,需与口腔及耳鼻喉医生联合手术治疗。本文主要阐述单纯眶壁骨折的治疗。眼眶骨折主要临床表现为眼球内陷或移位、眼球运动障碍、复视、视功能障碍,眶下神经支配区域功能异常等。这是因为眼眶内包含眼球、视神经,动眼神经和眼外肌等重要的神经肌肉组织,当眼眶受外力作用于眼眶及眼眶内组织时使其损伤,作用于眶壁可造成骨质连续性中断,眶内容疝出至上颌窦和筛窦,外力作用于眶内软组织可造成组织水肿、血肿及坏死等。常见的外力因素有交通事故(43.5%)、打架(27.3%)和摔伤(13.3%)等［3］。

1 眼眶骨折后的CT 表现

外伤后患者就诊于眼科,首发以结膜下出血、前方积血或眼睑肿胀就诊,CT 作为一种常见的临床辅助检查,常被用于辅助眼眶骨折的诊断,现将CT 阅片诊断眼眶骨折详细阐述如下：通常眼眶CT 分冠状位、水平位、矢状位及三维重建,CT 采集数据时通常只采集一次即水平位,得到原始数据,按照临床医师检查要求,通过数据处理予以重建冠状位、矢状位及三维重建。CT 采集数据(如SIEMENS Sensation64 螺旋CT 进行眼眶扫描,层厚1.00 mm,像素矩阵512×512,工作电压120 kV,电流225 mA)要求软组织窗和骨窗两种图像,骨窗选择的窗宽为2000 HU,窗位为400 HU,软组织窗宽为800 HU,窗位为40 HU,骨窗可以清晰的看到骨折位置、骨折面积,软组织窗可以评价肌肉及眶内组织水肿及移位情况,如内直肌和下直肌是否水肿、移位、嵌顿甚至断裂等。有时CT 出片时仅予以展示少量图片,建议各位医生阅读原始的CT 数据,这样有利于完整的评价患者骨折后的受伤情况。同时阅片时推荐两侧对比阅读。在CT 图像上我们可以测量计算骨折面积、眼球突出度及测量不同组织的CT 值,这样可以很好的帮助识别病症所在,辅助诊断。结合影像学结果(骨折位置)和患者的临床表现(眼球运动障碍、复视等)可以明确诊断眼眶骨折。

2 眼眶骨折的常见临床表现

2.1 眼球运动障碍和复视 造成眼球运动障碍和复视的原因有多种,如伤后眼眶内的组织水肿和出血,肌肉组织及脂肪机械嵌顿,神经一过性的麻痹或损伤。临床上眼球运动障碍分为限制性和麻痹性,眼眶骨折后常见的为限制性,限制性眼球运动障碍多由于眶内组织移位嵌顿或眼外肌牵拉造成；麻痹性运动障碍少见,多由于直接损伤支配眼外肌的神经所致或由于眼外肌直接损伤,临床上表现为患眼一个方向可完全不能转动或眼球各方向运动均明显运动不到位。此种眼球运动障碍可能由于动眼神经、外展神经或滑车神经损伤引起,可通过被动牵拉实验鉴别。复视是由眼球运动障碍及骨折引起的眼球移位造成的,以运动障碍方向复视最明显［4］。复视是眼眶骨折患者就诊的常见原因,患者通常主诉患眼闭合后能正常生活,双眼同时视时可出现头晕头痛的感觉,门诊可通过同视机检查确定患者的复视位置,轻度复视患者可在眼球极限眼位时出现,中度复视患者第一眼位无复视,转动眼球时出现复视,重度复视患者第一眼位即出现复视。

2.2 眼球内陷 眼眶骨折后眶壁发生移位,导致眶腔扩大,眶内的组织和肌肉疝出,可造成伤后立即出现的眼球内陷；术后远期患者部分出现眼球内陷往往由于脂肪组织外伤后液化吸收或萎缩,造成眶内容物将少。临床表现为患侧眼球后退,患眼上眼睑轻度下垂,患者大部分因一眼大一眼小而就诊,此类患者眼球内陷往往超过手术标准2 mm。近年来,因眼球内陷而就诊的患者逐年增加,分析原因可能与生活水平日益增长,人们对外观的要求逐渐提高有关。有研究显示眼球内陷程度与眶容积正相关,所以临床上对于患者眼眶骨折的手术治疗应更为临床医生所重视,对于符合手术指征的患者应尽量手术,错过最佳手术时机的患者也可以尝试二期修复,但效果不如一期手术［5］。

2.3 眶下神经损伤 眶下神经是走行于眶下壁中的眶下神经管内的比较粗大的神经,起源于三叉神经的第二支上颌神经,通过眶下裂进去眼眶,后沿眶下壁中的眶下神经管向前到达位于上颌窦前壁的眶下孔,同时伴行的是眶下动脉,一起走形于眶下沟内。主要支配睑裂与口唇之间的面部皮肤、上唇及上颌齿龈部位的痛觉及触觉。当下壁骨折时,部分患者可能损伤眶下神经沟,造成暂时或永久眶下神经损伤,患者就诊时往往以鼻尖部伤侧麻木或伤侧面部麻木等。少部分患者CT 未回报有骨折却存在麻木症状,此部分患者接诊时,医生必须仔细阅读CT 片寻找骨折处,以免漏诊耽误治疗。Beigi 等［6］在一项回顾性研究中,对没有一期手术的眶下壁骨折伴眶下神经麻木症状的患者随访,部分患者持续存在麻木感或明显的神经痛,所以临床医生一定要高度重视眶下神经损伤,通常可通过手术改善眶下神经麻木的症状。其他临床表现不在此赘述。

3 眼眶骨折修复术

3.1 手术治疗 手术治疗是治疗眼眶骨折的首要方式,主要目的为解决患者眼球内陷、复视、眼球运动障碍等症状,修复患者眼眶的解剖结构,进而恢复患者的视功能。CT 显示面积较小的骨折,无明显眶内容及肌肉嵌顿,患者无临床症状如眼球内陷、复视等,一般不需要手术治疗。如果骨折面积＞2 cm2,眶容积增大＞1.62 cm3或10%～15%［4］；眼球内陷＞2 mm,或患者存在明显的眼球运动障碍、复视、眼球移位等,则需要手术治疗。临床上通过CT 测量可以得到以上的数据,通常临床阅片时,患者的CT 水平位或冠状位骨折的层面＞5 个层面,移位距离＞2 mm,结合患者的临床表现即可考虑手术治疗［7］。部分患者虽骨折面积及体积未达到手术标准,但却有明确的肌肉嵌顿或眶下神经麻木症状,仍需手术治疗。还有部分患者可能需尽早手术治疗,以解除骨折对眶内组织的压迫,越早手术,患者恢复视功能的可能性越大,恢复的越快,手术效果越好。

3.2 常用的手术步骤 麻醉后手术前推荐各位医师先行牵拉实验,判断眼球运动受限程度,方便手术结束时对眼球是否有限制性运动障碍做对比。手术切口选择经下睑结膜入路,并同时行外眦切开术及外眦松解术,部分眶下壁骨折可单纯行下睑结膜入路,不联合外眦切开及松解术,此种方式术中视野较小,适合经验更丰富一些的医生。行外眦切开及松解,沿下睑结膜睑板下方1 mm 自外眦处剪开结膜至内侧泪小点下方对应位置,内壁结膜切口选择泪阜部切开联合下睑结膜切口,下壁钝性分离眶隔前组织至眶下缘,内壁分离组织至泪后脊。拉勾拉开下睑,暴露眶下缘,电刀切开骨膜,内壁沿泪后脊切开骨膜。合并内壁骨折者,需行下斜肌离断。剥离子钝性分离骨膜,暴露内下壁骨折的各个骨折缘,还纳疝入上颌窦及筛窦内的组织,分离下壁时注意保护眶下神经及眶下动脉,分离内壁时注意保护筛前及筛后动脉,尽量不要破坏各个血管,因为手术术野很小,出血非常影响操作,术后易发生眶内积血,严重可使患者视力下降或丧失,如出现动脉断裂不必过于担心,一般情况出血都会自行停止。按预先打印好的3D 模型修剪钛网,植入钛网,钛钉固定于眶下缘。行被动牵拉试验,缝合下斜肌及眼睑结膜切口［8］。

3.3 关键手术步骤 目前手术关键步骤仍为修剪后钛网的放置。首先是材料的选择,本院通常选用AO Matrix ORBITAL 系列三维预成型钛网,分为大小两种型号,厚度均为0.4 mm,根据骨折处面积大小来选择钛网型号。钛网是一种纯度很高的金属,具有较高的稳定性,组织相容性好,易于塑形,与骨皮质模量匹配度较高,AO的三维预成型钛网硬度适中,又有很强的稳固性,更有利于术中植入。一项钛网修复眶骨骨折的回顾性研究,对46 例研究对象随访3 年,均未出现植入物排斥、感染、移位等情况,也证明了钛网具有较好的稳定性和生物相容性,可以作为骨折修复的可靠材料［9］。其他修复材料包括很多,目前还有一种多孔聚乙烯复合钛网即Medpor Titan,是由美国Porex Surgical 公司生产的外科种植体,它是由两层高密度多孔聚乙烯中间镶嵌一层钛网组成,早已广泛应用于临床,此材料既具有钛网的优点又复合了多孔聚乙烯的优势,能够很好的在影像学上显影,具有强大的支撑能力,表面的Medpor光滑不易损伤眶内组织,术后纤维血管易长入,具有良好的可塑形性、韧性等［10］。但仍有其局限性,该材料没有三维形态,修复眼眶时需要再次对其塑形。其次是3D 打印技术的应用,目前应用快速打印机打印眼眶骨折模型,按照模型上骨折处形态来修剪钛网,再植入眶内,这种个性化的植入减少了手术操作,更好的恢复眼眶的解剖结构。

4 手术时机选择

根据眼眶爆裂性骨折的专家共识(2014 年),大多数骨折在伤后2～3 周内实施手术为早期手术,4 周以后为晚期手术,推荐早期手术。目前本院选择手术时机一般在1～3 周内,如患者存在明显肌肉嵌顿,则宜在伤后水肿及出血消退后尽快手术,一般无明显出血及肿胀则可手术。超过伤后3 周行眶骨骨折修复术,明显出现组织机化和增殖,瘢痕肉芽组织及骨痂形成,会为手术增加难度,术中难以分离,尤其伴随眶下神经处骨折的患者,新生组织与骨折处神经及骨膜组织粘连在一起,术中难以辨别,且出血多,损伤大,术后恢复慢,修复效果可能大大降低。

5 讨论

目前眼眶骨折修复术已经广泛开展,应运而生的是各种修复材料,临床医生对材料的选择应慎重,目前还缺乏更好的数据研究支持对应的材料,仍需临床医师的积极努力。我国临床医师缺乏统计学方面的学习,对数据的捕捉能力有限,应引进专业的统计师为临床进一步服务及指导。眼眶骨折作为眼部较大的手术,需要眼科医师掌握手术指征,明确手术时机,更好的为患者服务。3D 打印技术的应用使得手术个性化得以实现,下一步亟待解决的是直接打印骨折缺损处的植入材料模型,如实现此项技术,则术中就不必反复修剪。