阴道超声联合磁共振检查对瘢痕妊娠的诊断价值

陈锦堂，黄春荣，汤为，张卫民，张颂华

(东莞市黄江医院 放射科，广东 东莞 523750)

瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠类型，指妊娠组织在上次剖宫产留下的子宫瘢痕处着床[1]，临床上常常被误诊成正常妊娠、宫内早孕。近年来，我国剖宫产率正在逐年上升，因此导致的瘢痕妊娠患者也越来越多。瘢痕妊娠缺乏特异性临床症状，主要表现为停经、阴道不规则流血，通常需要影像学技术来确诊。阴道超声检查的优势是禁忌证较少，能够清晰、准确地显示宫腔内膜图像以及妊娠组织与子宫瘢痕的关系，也是临床应用最为广泛的瘢痕妊娠诊断方法。研究数据显示，阴道超声对瘢痕妊娠的诊断准确率并不高，通常不超过85%[2]。本研究探讨阴道超声联合磁共振检查对瘢痕妊娠的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2019年4月东莞市黄江医院收治的35例瘢痕妊娠患者的影像学资料，经病理学检查，明确确诊，排除盆腔炎症、腹壁大面积瘢痕、其他因素导致超声图像不良者。患者年龄24～41岁，平均(30.48±2.59)岁；孕次2～6次，平均(4.18±0.53)次；距离上次妊娠时间8个月～9 a，平均(4.52±1.73)a；剖宫产次数为1次25例，2次7例，3次3例；临床症状为阴道不规则流血30例，下腹部疼痛20例，腹胀5例，无明显症状3例；血人绒毛膜促性腺激素水平为476.57～14 856.39 IU·L-1，检查结果均为阳性。

1.2 检查方法

1.2.1阴道超声检查 使用彩色多普勒超声诊断仪为飞利浦HD9型号或GE公司730pro型号，阴道探头频率调整为5.0～7.5 MHZ。患者取膀胱截石位，将探头置入患者阴道内，观察各个切面、子宫内膜情况、子宫的大小、孕囊等。记录子宫的血流方向与速度。瘢痕妊娠的分型标准如下[3]。(1)胚囊型：瘢痕部位的孕囊声像非常典型。(2)不均值包块型：瘢痕部位表现为杂乱的团块状回声，肌层有明显缺陷，回声紊乱，分界模糊。

1.2.2核磁共振检查 仪器为GE 1.5 T核磁共振成像仪，患者取仰卧位，采用8通道体部线圈，从耻骨联合的下缘开始扫描，一直扫描到子宫底部，患者在仰卧位下屏气，依次采集图像。轴位TSE T1WI：TR 364 ms，TE 13.5 ms，FOV 280 mm×280 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数1。横轴位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 3 179 ms，TE 69.5 ms，FOV 280 mm×280 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数2。矢状位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 4 800 ms，TE 98.5 ms，FOV 280 mm×280 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数2。矢状位DWI：TR 4 021 ms，TE 83.8 ms，FOV 280×280 ms，层厚6 mm，层间距7.5 mm。增强扫描时采用经肘正中静脉高压注射钊喷酸葡胺(0.5 mol·L-1)，速度2 mL·s-1，剂量0.1 mmol·kg-1，注射后分别行LAVAT1矢状位动态脂肪抑制增强扫描，每个动态扫描时间为18 s，76层，共扫7个动态，然后行横轴和冠状位延迟增强扫描。各由两名具有8 a以上经验的妇产科超声诊断医生和MRI诊断医生观察图像，分析病变特点，包括部位、大小、形态、信号特点、强化特点、瘢痕厚度及与周围组织器官的关系。

1.3 观察指标以病理学检查结果作为诊断金标准，分析阴道超声、磁共振以及两者联合诊断瘢痕妊娠的准确率和误诊情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声检查结果35例患者中，29例诊断正确，准确率为82.86%。孕囊型20例，子宫下段的切口部位可见孕囊声像，位于宫腔15例，向凸向膀胱5例；混合回声包块型9例，在子宫下段切口部位可见混合回声包块，和肌层分界比较模糊，位于宫腔5例，凸向膀胱4例，肌层菲薄或缺失。误诊6例，误诊率为17.14%，其中误诊为宫内早孕4例，不全流产2例。

2.2 磁共振检查结果35例患者中，32例诊断准确，准确率为91.43%。误诊3例，误诊率为8.57%，其中误诊为宫内妊娠1例，不全流产1例，宫颈妊娠1例。32例患者病灶均位于子宫下段近宫颈内口处。妊娠囊形态规则，呈圆形及卵圆形，向宫腔或宫颈管生长12例，向子宫肌层生长或向子宫肌层和宫腔同时生长20例。

2.3 阴道超声和磁共振诊断结果磁共振诊断瘢痕妊娠准确率高于阴道超声(χ2=4.073，P=0.044)；两者联合检查诊断准确率为97.14%(34/35)，均高于阴道超声或磁共振单一诊断，差异有统计学意义(χ12=17.622，P1<0.001；χ22=7.730，P2=0.007)。

3 讨论

随着近年来剖宫产率不断升高，瘢痕妊娠患者也越来越多，早期准确诊断和及时治疗是预防失血性休克和子宫破裂等并发症的有效措施[4]。目前为止，瘢痕妊娠的发生机制尚未完全明确，临床认为与上次剖宫产切口愈合不良密切相关，这种异位妊娠类型并不常见。研究报道，瘢痕妊娠主要有两种类型：内生型，指受精卵在瘢痕宫腔一侧着床，朝腔内生长，胎儿可以存活，但产妇有大出血风险；外生型，指受精卵在瘢痕深肌层着床，朝膀胱方向生长，此类孕妇很有可能发生子宫破裂[5]。研究显示，子宫瘢痕部位肌壁菲薄，但血管异常丰富，受精卵易在该部位着床，这也是瘢痕妊娠最重要的解剖学基础[6]。有研究提出“子宫切口缺损”的观点，指剖宫产留下的切口愈合不良，受精卵在此处着床的概率较高，且会朝向深肌层种植[7]。

瘢痕妊娠患者最常见的临床表现是阴道不规则流血和停经，这些症状最早可出现在孕5周，最晚出现于孕16周[8]，但并不具备特异性，所以仅靠临床表现并不能对瘢痕妊娠做出准确诊断。近年来，临床诊断瘢痕妊娠的影像学技术不断进步和完善，如应用非常广泛的阴道超声检查，可从4方面诊断瘢痕妊娠：(1)宫腔正常部位和宫颈管未发现孕囊；(2)子宫峡部切口处发现包块或孕囊；(3)包块、孕囊周围存在明显的环状血流信号；(4)横切通过孕囊切面的子宫肌层的连续性较差。本研究中阴道超声诊断瘢痕妊娠的准确率为82.86%。这种影像学技术的局限性在于并不能准确评估子宫肌层和子宫旁组织，且诊断结果往往受到医生个人技术和临床经验的影响。

本研究结果显示，磁共振诊断瘢痕妊娠准确率高于阴道超声。磁共振技术的优势在于能够多角度成像，对血流、软组织分辨率较高，能够清晰显示宫腔的内部结构，呈现妊娠组织和子宫间的关系，便于观察孕囊内是否存在出血，还能观察到血块内部的树状结构[9]。磁共振检查确诊瘢痕妊娠的依据与阴道超声基本一致，临床发现，通过磁共振检查能够清晰观察两种类型的孕囊，切口瘢痕表现为T1和T2低信号，但也有瘢痕显像不理想的患者，考虑可能是因为孕囊压迫到瘢痕，或由地磁场共振所导致[10]。由于孕囊属于有边界的部位液性结构，因此磁共振能够准确呈现孕囊的植入特点以及孕囊和周围组织的关系，为评估胎盘的形成情况提供依据。但对于包块型的瘢痕妊娠，如果包块体积较大，宫腔线模糊，同时合并子宫肌瘤或腺肌症，则存在较大的误诊风险。

综上所述，阴道超声、磁共振在瘢痕妊娠的临床诊断中各有优势，联合诊断在充分发挥两种影像学技术优点的基础上，能弥补彼此的不足，提高诊断准确率。