关于“以短暂性脑缺血发作为首发症状的蛛网膜下腔出血1例报告”一文的再讨论——答读者来信

周蕾 闫振文

尊敬的编辑及刘嘉琳和黄立安医生：

首先，非常感谢刘嘉琳和黄立安医生对我们的“以短暂性脑缺血发作为首发症状的蛛网膜下腔出血1例报告”一文，提出不同见解和看法。两位医生提到患者的颅内蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病因，可能是脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)所致的凸面蛛网膜下腔出血(convexal subarachnoid haemorrhage，cSAH)，患者的多次刻板样的发作可能是短暂性局灶性神经系统发作 （transient focal neurological episodes，TFNE）的表现形式之一。

这两个问题相当的有趣，也非常值得进行临床探讨，特别是在患者和家人依从性差，而无法进一步取得头颅影像学资料的前提下，如何区分TFNE和频繁发作的TIA，因为两者的治疗方案截然不同，误诊可能会导致患者颅内出血或者已经出血的患者病情进一步恶化。

我们根据目前掌握的该患者的病例材料，以及对于cSAH和TFNE，特别是CAA相关TFNE的诊断，进行了相关的文献复习，现答复如下：

1 关于TFNE的诊断目前国内外没有一个明确的TFNE诊断标准，一般都是临床表现结合神经影像学进行诊断，而其中在考虑诊断时，无一例外的均提及到CAA基础疾病的问题，而后者的年龄最下限，大多数文献都定在至少50岁以上[1]，甚至更高，而本例患者年龄为46岁。因此，患者的年龄明显不符合当下的TFNE诊断标准，诊断TFNE也无从谈起。我们也查阅了国内相关文献，最小年龄为70岁[2]。

2 关于凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）cSAH常见病因正如同两位医生所说，常继发于CAA、可逆性脑血管收缩综合征、可逆性后部脑病综合征、皮质静脉血栓形成和原发性中枢神经系统血管炎等疾病，但是常见并不意味着其他少见的情况存在，本病例就是其中的一个例外。从检查的CTA结果来看，患者还有一个没有破裂的动脉瘤存在。结合病史，该患者存在长期酗酒史，每日量约450 mL（≈450 g），属于脑血管事件发生的高危人群。

酒精也是促发动脉瘤破裂的危险因素。有META分析报道，大量饮酒（>150 g/周）人群发生动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）的风险为非饮酒的人群的2.1倍（RR）[3]。在影像学确诊的脑动脉瘤人群中，饮酒者较非饮酒者动脉瘤发生破裂的风险比（OR）为 1.3[4]。

目前没有确切的证据表明，cSAH不可以是动脉瘤破裂引起的，动脉瘤破裂引起的cSAH可以是相对少见的病因，这样的学术描述或许更为严谨一些。

尽管我们建议患者做相应的神经影像学的检查，包括DSA和SWI序列等，以进一步明确病因和下一步的治疗方案，但是由于患者及其家人不配合医院的相关检查，住院一周就签字自动放弃一切检查出院了，因此病例报告缺少患者颅内是否存在更小的动脉瘤或者微出血等影像学材料，这在病例报告中也谈及到此事。这也是两位医生提出疑问的依据之一。

目前，对于以类似TIA发作形式的cSAH的临床病例报告较为少见，这个病例扩展了我们对于疾病表现多样化的认知范畴，也同时提醒医学同行，对于以TIA发作为首发表现的患者，一定要在神经影像学的基础上制定下一步的治疗方案，否则可能会导致严重后果。

再一次对刘嘉琳和黄立安医生对病例报道提出的问题表示感谢，也对杂志编辑部为我们提供良好的交流沟通平台表示感谢，学术只有在不断的交流和切磋中，才能够使得医生的临床经验得到不断的丰富和提高。