老年尿失禁病人护理的研究进展

谢美莲，张志云，张海霞，张立娟，刘 宏，李 琪

（首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015）

近年我国正处于老龄化快速发展期[1]，随之而来的人口老龄化所引发的问题将愈发凸显，其中老年人的健康问题已经成为国家医疗健康领域最为关心的热点之一。有关北京市调查数据表明：目前在北京市属医院住院病人中，老年病人占比高达42%[2]。老年病人作为成年病人中的特殊群体，多呈现高龄化、慢病化、失能化、失智化的特点[1]，老年病人除受到基础疾病的困扰外，尚伴随着视力和听力下降、营养不良、尿失禁、慢性便秘、跌倒、认知功能减退、情感障碍等问题[3]，其中尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人群中常见且最容易忽略的疾病，被认为是当今老年人的失能隐疾之一[4]，其影响老年病人住院期间的疾病转归以及住院或居家时期的身心康复,影响老年人的生活质量[5-6]。同时，尿失禁给个人、社会经济、医疗经济造成沉重负担[7]。随着2010 年我国加入世界尿失禁周的行列，越来越多的医疗领域的学者、管理者开始关注老年尿失禁问题的研究与探索。尽管最近几年有部分学者、护理专家在此领域不断地进行实践与研究，相关的实践指南也已发布，但是在临床实际工作中具有操作性强、可借鉴性强、可普及、适合于本地区医疗环境资源及人文环境且满足病人需求的综合性的针对老年病人尿失禁问题的最佳护理服务体系或标准始终未能呈现。本研究期望通过对现有相关领域护理研究的反思与梳理，对今后持续深入开展相关领域研究提供建议与思路。

1 国内外研究现况

1.1 流行病学相关调查及其危害 2003 年国际尿控协会(International Continence Society,ICS)定义尿失禁为一种可以得到客观证实、不自主的经尿道漏尿的现象，并由此给病人带来社会活动的不便和个人卫生方面的困扰[8]。有报道显示，全世界2 500 万例尿失禁病人中，60 岁以上病人占15%～30%[9]。我国各地报道的尿失禁患病率为18.1%～55.4%[10-11]。由于调查对象(种族、年龄、居住地区)、调查方法(问卷；问卷+体检；症状+医院诊断)和医疗条件的不同，各国、各地区老年尿失禁患病率报道不一。Teuniss 等[12]调查显示，美国居家老年人尿失禁患病率为15%～30%。Weltz-Barth[13]报道德国约有200 万例60 岁以上老年人因尿失禁需要治疗和照护，近30%的80 岁以上老年人受尿失禁的困扰。在加拿大，居家照护的老年人尿失禁患病率为20%，老年医院为25%，护理之家达到50%[14]。而美国护理之家65 岁以上老年人尿失禁患病率高达58%[15]。于普林等[9]报道天津市蓟州区农村老年人尿失禁患病率为33.38%。郑瑾等[16]对沈阳市老年公寓93 例60 岁以上老年女性的调查结果显示，尿失禁患病率为30.11%。宋岩峰等[17]对福州市5 871 例18～87岁女性进行了问卷调查，发现老年女性中有51.1%的人存在尿失禁风险，且患病率随年龄增加而增加，女性发生尿失禁的概率高于男性。北京、上海、武汉等地区有关尿失禁流行病学研究中，60 岁以上组尿失禁患病率为15.0%～41.1%，老年女性为21.0%～73.9%，患病程度以轻中度为主[18-23]。由于很多病人对尿失禁缺乏正确认识或羞于启齿，使得尿失禁问题没有得到应有的重视，其实际患病率可能比临床统计的还高。诸多研究显示尿失禁问题对于老年人生活质量、身心状态都有一定影响[24-31]。随着尿失禁程度的逐渐加重，生活质量也逐渐降低，抑郁、焦虑等心理问题愈发凸显，尿失禁程度严重且长期卧床的老年病人在特定情况下还可引发诸如失禁性皮炎等一系列皮肤问题，再加上尿失禁疾病与老年病人自身基础疾病相互之间影响牵制，会导致老年病人身心状况进一步恶化，最终导致病人基础疾病转归受到影响、住院时间延长、居家安全存在隐患、社会功能缺陷、医疗经济负担加重等一系列问题。

1.2 诊治现状 通常情况下公众认为尿失禁是一种随年龄增长而出现的常见现象，因此，病人普遍存在诊断与治疗的延迟[8]。美国一项研究表明病人在出现尿失禁症状后平均41 个月才就诊[32]。Hunskaar 等流行病学调查显示，西班牙和英国尿失禁病人中只有25%的病人曾经就诊，法国和德国就诊率稍高，分别为33%和40%[8]。而国内目前尚无明确的相关流行病学调查结果，但是国内一项对老年病人群体认知能力调查发现，90% 以上的老年女性病人不知道尿失禁，86.74%的病人认为尿失禁是人老后不可避免的正常现象,因此，一般不会选择就诊[33]。总之，根据国内现有调查推测我国老年人群中单纯以尿失禁问题就诊或主动接受医护干预的比率可能比国外的调查结果还要低。

1.3 护理相关研究 国内外医疗领域关于尿失禁的相关指南已经随着这一学科领域理论与技术的不断改进而更新，关于尿失禁的诊治学认知也基本达成一致[34-36]：对轻中度病人，建议采用非手术即保守治疗方案和（或）药物治疗，对重度病人或对生活质量有严重影响的病人才实施手术等侵入性治疗，因此，非手术治疗便成为尿失禁病人的首选方案[37]。徐建鸥等[38]认为，对于非手术治疗尿失禁病人的护理，需要也必须有护理团队的参与及引导才能更好地落实与执行，护理人员在此过程中起着举足轻重的主导性作用。

1.3.1 针对尿失禁人群症状改善的护理干预 目前国内外相关研究均证实，对于尿失禁的护理干预公认的方法主要包括生活方式干预（包括减肥、戒烟、增加体育锻炼、饮食调整、控制液体摄入量、避免便秘和大便过度用力）、行为疗法（包括盆底肌训练、如厕提醒、定时排尿、膀胱训练、生物反馈、阴道锥体器等）等[4-5,39]。早在2004 年我国学者袁浩斌等[40]就通过系统评价的方法对国内外关于盆底肌锻炼对于治疗尿失禁的效果进行了梳理，认为盆底肌锻炼对压力性尿失禁的治疗有效，但由于当时已经发表的资料在方法学方面质量较低，仍缺乏足够证据支持，尚需进行大样本、高质量的试验以进一步证实其有效性。随后孙慧芳等[41]对124 例诊断为压力性尿失禁的女性病人采用个性化行为疗法，其中主要包括盆底肌锻炼等方式有效改善了病人尿失禁程度；Ghaderi 等[42]对60 例尿失禁病人进行了12 周的功能锻炼，有效地改善了病人的尿失禁程度。随后又有一些行为疗法研究如生物电刺激的使用效果评价[43-44]、膀胱功能训练效果评价[45]及中西医结合干预[46]等研究相继出现，使更多学者开始关注综合护理干预的模式与方法，如罗晓燕等[47-48]建议采用综合护理干预模式即融合性使用多种干预策略治疗不同的尿失禁病人，结果表明综合护理干预对于提高尿失禁病人的生存质量有重要作用。但是由于样本量较小、人群代表性较差等问题，仍需要对此结论谨慎考虑。2018 年Erica 等[49]对国内外1 194 项研究进行了系统评价与分析，发现与生物反馈技术相结合进行的盆底肌功能锻炼的效果与采用单纯的盆底肌锻炼、接受治疗没有进行盆底肌锻炼的治疗效果相比并没有显示出优越性。随着研究的不断深入与严谨性探索，研究者自身科学性认知层面不断提升，将会有更多的研究结果来减轻病人症状，提高病人生活质量。另外，尿失禁病人中医护理干预策略的研究仍是一个值得深入探索、权衡利弊、以科学循证为依据谨慎选择的过程。

1.3.2 改善尿失禁病人认知与心理层面的相关研究目前认为给予科学、有效、积极的健康教育是改善尿失禁病人疾病认知水平和心理状态非常重要的策略。因此，近年部分学者愈发关注不同健康教育模式所带来的有效性研究。刘会范等[50]探讨了系统健康教育对社区老年女性压力性尿失禁病人应对方式的影响，将郑州市某社区60 例老年女性尿失禁病人随机分为干预组和对照组，对照组给予常规健康教育，干预组给予系统社区健康教育，干预6 个月后评价其效果，结果显示干预后两组病人应对方式存在差异（P＜0.05），干预组敢于面对疾病得分明显高于对照组（P＜0.05）。李霞等[51]以温州市某社区老年人经国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表筛选符合要求的80 例老年尿失禁病人作为研究对象，随机分为对照组与干预组，干预组将社会心理学中的跨理论模型应用于社区老年尿失禁病人行为疗法健康教育中，将尿失禁病人行为改变分3 个阶段评估，制订干预计划，每期干预频次根据病人对行为疗法依从性和理解能力决定，每次干预时间根据病人所处改变阶段和干预内容而不同，由研究组护士一对一进行指导，干预6 个月；对照组采用常规社区健康教育。结果两组病人尿失禁症状、自我效能、生活质量影响均有改善，干预组较对照组改善明显(P＜0.05)。张平[52]以长沙市三真社区筛查出的64 例老年女性尿失禁伴抑郁病人为研究对象，随机分为对照组和干预组，对照组接受社区常规服务，干预组在对照组的基础上采用本土化小组模式进行为期3 个月的干预，小组模式体现在两个方面，一是以小组工作指南为原则开展小组活动，以激发其生活积极正能量及幸福感，二是进行以小组为单位有计划的盆底肌锻炼。结果显示：干预组干预后尿失禁程度、抑郁评价得分均下降，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；幸福感评价得分上升，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。以上研究均是基于小样本的研究结果，而且研究者基于社区环境下开展的相关工作。目前我国社区机构能否在此领域独立开展相关工作仍不明确，尚需高校甚至医院的助力才能成熟发展。同时不论何种模式，都需要考虑治疗效果及社会效益。

1.3.3 护理用具研发及应用层面的相关研究 有关尿失禁的早期，更多建议采用尿垫、纸尿裤等方式进行防护。近些年越来越多的护理实践者在临床护理工作中不断探索新护理产品研发与应用，如陈芳等[53]设计的新型女性接尿器，高菲等[54-55]探索一次性保鲜袋在老年尿失禁病人中的应用，唐旭丽等[56]设计的男性尿失禁病人改良接尿装置；这些护理用具都被证实在临床实践中具有创新性和有效性。但是每种产品的设计与应用都具有自身的适用人群，各自也存在优缺点。因此，在临床实践中应根据病人病情、性别、自主意愿与需求进行选择。

2 存在问题

2.1 老年尿失禁病人疾病认知水平严重低下 由于我国目前对于尿失禁的专业诊疗和护理尚处于起步阶段，医疗界在过去的几十年间对于尿失禁的知识宣传未给予过多关注，国内许多老年人认为尿失禁问题与老化有关,且许多老年病人常常羞于谈及尿失禁,认为尿失禁是人老化的正常现象,是无法避免和不可逆的。因而，限制了老年人对尿失禁疾病的自我照护行为,且普遍存在就医延迟，甚至久而不治的现象[57]。很多老年人经常是因为其他疾病一并就诊时发现存在尿失禁问题才开始接受适当干预的[58]。尽管近年部分研究者开始关注尿失禁健康教育的新方式、新模式，但是仍缺乏个性化、系统化、可普及且省时省力的标准化程序及路径。如何在病人住院期间快速教会老年病人及家庭陪伴者有效的自我护理方法及相关知识，如何利用现有信息网络资源目标人群开展出院后的居家自我照护行为，已成为护理研究的方向。只有从老年病人入院评估到护理方案的确定与实施，再到病人出院前的宣教指导，甚至居家相关行为指引的全过程进行整个链条式的整合探讨，才能彻底改变目前这种认知能力不足的困境与现状。

2.2 尿失禁相关护理评估工作有待加强 由于大多数尿失禁病人对于主动参与诊治或进行医疗干预手段仍存在诸多误区，并没有认识到尿失禁问题的严重性与急迫性，使得尿失禁问题在医疗机构与社区之间均未得到应有的重视。从国家宏观医疗体系来看，如果能在医疗机构率先开展关于尿失禁问题的评估、筛查与干预等一系列措施，对于老年病领域医疗科学实践会起到巨大的推动作用。鉴于上述原因，目前国内部分地区或省份开始关注老年住院病人评估工作，以老年住院病人尿失禁问题的护理评估为切入点以推动此领域医疗实践发展和提高全社会对老年尿失禁问题的认知与管理。例如北京市医管局在全市所有市属医院开展关于老年住院病人护理评估工作，其中特别强调关于尿失禁护理评估工作的具体要求，北京市医管局经过专家组多番论证与调研，明确建议使用“国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表”作为所有市属医院老年尿失禁护理评估工具，但是仍需在工作中不断积累经验与思辨，由于老年住院病人基本都是由于其他基础疾病确诊入院的，这部分人群也许并未意识到自己或许存在着尿失禁问题，而“国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表”更主要的是适用于确诊尿失禁病人症状严重程度的评估，因此，是否适合用于普通老年住院病人群体中高危病人的筛查，仍需不断思考。探寻科学性强、可量化、信效度良好、易操作的尿失禁高危风险筛查工具或预警评价机制，将预防理念置于首位，是今后需要进一步研究的方向。

2.3 老年尿失禁护理工作程序尚需多学科参与、标准化与系统化 从老年尿失禁病人进行入院护理评估到病人出院指导甚至居家指引整个过程，我国学者都进行了相关研究与实践，但是大多研究都是零散的、局部的，未考虑到每个环节的互相牵制与影响，未将此过程看作一个整体，缺乏系统化的思考。同时，整个工作过程中存在着诸多的流程与步骤，如何建立一套切实可行的护理措施标准化内容？如何构建整个过程中的健康教育路径？如何将这些步骤有机结合链接在一起形成一个标准化的、系统化的整体，并保证所有护理人员在执行过程中的一致性、精准性？面对这些困惑，标准作业程序（standard operation procedure,SOP）便成为可以突破此问题的有力工具。近年来国内外关于标准作业程序在护理工作中的实践研究不断发展[59-60]，并已证明标准作业程序对临床护理实践甚至质量管理等护理工作不同方面的有效性，但是在尿失禁问题领域尚缺乏严谨科学的探索工作。同时，相关指南与实践均表明老年尿失禁问题需要多学科联动机制的参与才能更好地帮助病人减轻症状，提高自我管理能力及其自身生活质量。

3 结论与展望

目前，基于国家相关卫生行政机构关于开展老年住院病人护理评估工作的要求，开展科学化、标准化、系统化的老年住院病人尿失禁问题的护理实践已势在必行。结合前期工作开展情况，认识到国内此领域护理工作中存在诸多困惑与不足，如何从系统层面开展全程护理工作？如何建立针对老年尿失禁人群的标准化、统一护理服务路径？如何将指南与研究基础在现有医疗资源水平上与病人意愿结合并实施？如何有效组建多学科联动机制以推动此项工作开展？都将是今后护理研究者需要关注的内容与探讨方向。