输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的效果

印正国 陈海建 李 进

南京市栖霞区医院泌尿外科，江苏南京 210046

泌尿系统结石是泌尿外科最常见疾病之一，在全世界范围内调查研究中发现，其发病率为2%～20%[1]。根据统计，在我国尿石症患病率达1%～10%，其中约四分之一的患者需住院行外科治疗，在泌尿外科住院患者中居首位[2]。目前，输尿管结石需外科处理的手术方式有开放手术、腹腔镜取石术、体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URSL）等几种，URSL 还可分为气压弹道碎石术和激光碎石术。临床上评判有效指标主要为结石的单次碎石成功率、周期内碎石的排净率和术后严重并发症的发生率。2013年9月～2016年3月，我科222 例输尿管结石患者应用ESWL 治疗，术后总体效果不是十分满意，但2016年4月～2018年12月，我科输尿管结石患者有221 例在输尿管镜下应用钬激光治疗，患者单次碎石成功率、周期内碎石排净率明显提高，未发生严重并发症，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2016年3月在我科应用ESWL治疗的222 例输尿管结石患者作为对照组，其中男162 例，女60 例；平均年龄（45.6±10.5）岁；左侧129例，右侧93 例；平均结石横径（1.4±0.6）cm，位于输尿管上段、中段176 例，位于膀胱输尿管壁间段46 例；不同程度输尿管扩张或肾积水177 例。选取2016年4月～2018年12月在我科采用输尿管镜下钬激光治疗的输尿管结石的221 例患者作为观察组，其中男165例，女56 例（有2 例为妊娠中期患者）；平均年龄（46.7±11.4）岁；左侧134 例，右侧87 例；平均结石横径（1.5±0.7）cm；位于输尿管上段、中段179 例，位于膀胱输尿管壁间段42 例； 不同程度输尿管扩张或肾积水187例。两组患者的性别、年龄、结石位置、结石横径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗前均已知晓治疗方法和可能产生的后果，并同意所选方案治疗，本研究已经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：患者术前尿常规检查白细胞≤10 个/HP，血凝指标在正常值范围；所有患者行结石手术前均行泌尿系超声确诊，部分经全腹CT 检查确诊；严格按照中国泌尿外科疾病指南关于ESWL 治疗及外科输尿管镜治疗的适应证实施手术。排除标准：患者结石横径＜0.6 cm 或＞2.5 cm； 有输尿管镜手术禁忌证和ESWL 手术禁忌证的患者。

1.2 治疗方法

对照组患者采用ESWL 处理结石，仪器采用WED-380 型号B 超机定位和JC-ESWL-B 型号体外振波碎石机治疗，体位为俯卧位/侧卧位/仰卧位，每次冲击1500～2000 次，电压13～17 kV，治疗时间30～60 min，隔周复查，发现残石，再次碎石，3 次以上仍有残石建议采用其他方法治疗。

观察组患者采用输尿管镜下钬激光碎石，腰硬联合麻醉或全身麻醉，膀胱截石位，F7.5/10 或F6/7.5 HAWK输尿管硬镜、HANS-HSS 2.1 μm 钬激光和NTrap 阻石篮。常规消毒铺巾后，术者经尿道直视下置入F7.5/10输尿管镜，若结石侧输尿管开口隐蔽、水肿或畸形，不易找到开口者，术中临时加用呋塞米（天津金耀药业有限公司，批号：1506172）10～20 mg 静脉推注，找到输尿管开口后，直视下将HWAS 导丝插入患侧输尿管下段2 cm 左右，进行引导，用上挑侧入法将输尿管镜插入输尿管壁内段，此时要注意操作轻柔；如遇到输尿管开口或输尿管段狭窄，则不能强行进镜，以防输尿管损伤，需及时退镜，换用F6/7.5 小儿输尿管镜，通过狭窄段后，停留3～5 min 扩张输尿管，并留置斑马导丝，后退出F6/7.5 小儿输尿管镜，直视下换用F7.5/10 输尿管镜沿导丝进镜，以便顺利通过已扩张的输尿管狭窄段，后靠近结石，灌注液予以低压灌注，了解结石及周围输尿管黏膜情况。稳住镜体，退出导丝，引入阻石篮，通过结石与输尿管间隙，跨过结石0.5～1.0 cm 打开阻石篮，防止结石上移，然后用钬激光从边缘开始呈“虫噬”样碎石；若结石与周边输尿管黏膜固定粘连或被息肉包裹，可先予以光纤头插入结石与黏膜之间，再予以发射低能量激光（脉冲10 Hz左右）将结石与黏膜分开，后再同上法处理。术中较大碎石块可用取石钳取出，术中尽量将结石完全粉碎成直径0.2 cm 以下结石较好，便于术后较小碎石块能自行随尿液排出。观察组术后常规留置F6 输尿管支架管5～21 d，导尿管1～3 d，住院天数为3～8 d，术后拔除术中留置输尿管支架管时间为5～21 d。

两组患者术后排除患者用药禁忌后，常规予以呋塞米20 mg 静脉推注2～3 d；每日适当跳跃运动，适量多饮水，保持每日尿量2000 ml 以上；每日睡前常规服用坦索罗辛[安斯泰来制药（中国）有限公司，批号：N5001]0.2 mg，1～3 周。对于术后腰部疼痛剧烈患者，排除妊娠及其他禁忌证后，给予口服非甾体类消炎药或肛塞吲哚美辛栓（湖北东信药业有限公司，批号：150908），以便缓解肾绞痛症状；术后1、3 周及3 个月复查泌尿系B 超或腹部CT，了解结石排出情况和肾脏积液情况。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的单次碎石成功率、3 周内结石排出率和并发症发生情况。单次碎石成功评价标准：术后3 d 内对患者进行B 超检查，若检查结果中未见体内存在明显结石或者结石直径≤4 mm，则认定碎石成功；3 周内结石排净率评价标准： 术后3 周对患者复查B 超，检查结果未见结石，则认定结石已排净；并发症包括血尿、输尿管感染、输尿管损伤、疼痛、输尿管黏膜撕脱、肾积水加重及肾包膜血肿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者单次碎石成功率的比较

对照组有55 例患者再次/多次碎石，观察组有2 例因操作空间狭小改为开放切开取石，4 例因术中结石漂移致肾脏内，处理方式改为输尿管支架管留置后，结石再行ESWL 处理。观察组患者的单次碎石成功率为97.28%（215/221），高于对照组的75.23%（167/222），差异有统计学意义（χ2=6.462，P＜0.05）。

2.2 两组患者3 周内结石排出率的比较

对照组3 周复查有残留结石后有37 例患者改用其他方法治疗，如输尿管镜下治疗、腔镜手术和开放手术等；观察组3 周复查手术结石均已排出。观察组患者的3 周内结石排出率为100.00%（221/221），高于对照组的83.33%（185/222），差异有统计学意义（χ2=3.335，P＜0.05）。

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

对照组患者的严重并发症总发生率为9.01%（20/222），其中ESWL 术后出现肾包膜下血肿2 例，碎石聚集致输尿管急性梗阻5 例（予以急诊膀胱镜下留置输尿管导管缓解），术后90 d 随访，肾脏重度积水不缓解或加重13 例。观察组患者的严重并发症总发生率为0.00%，全组未有输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、肾积水加重等严重并发症发生。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后偶有腰痛、发热、血尿及尿路刺激症状等症状出现，经抗炎、止血、解痉、利尿、排石、松弛输尿管下段及膀胱颈平滑肌等对症处理，观察组及时拔除留置输尿管支架管后均有明显好转。

3 讨论

3.1 输尿管结石治疗方法选择及输尿管镜下钬激光治疗的优势

在泌尿系结石中有近20%位于输尿管部位，目前临床上治疗输尿管结石的原则是去除结石、解除梗阻并保护患者肾功能[3]。资料显示，直径＜0.5 cm 的输尿管结石98%可自行排出，直径＞0.6 cm 的输尿管结石自行排出困难，一般采取手术治疗，目前手术方法有开放手术、腹腔镜取石术、ESWL、PCNL、URSL 等途径[4]。经皮肾途径进行输尿管上段结石钬激光碎石，虽避免了肾内残留结石的发生、提高了碎石成功率，但无论从麻醉、体位要求、手术难度及手术严重并发症发生率方面都高于经URSL[5]，另外，ESWL（特别是B 超辅助定位）对于盆腔段结石在治疗上存在定位难，超声能量衰减明显，碎石效果差，特别对于肥胖患者尤为明显。URSL 由于其通过天然腔道操作，不受体态影响，不在患者身上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科微创技术，是利用一种特殊的细镜配合碎石系统经尿道、膀胱、输尿管这种天然的泌尿系统腔道将输尿管结石或部分肾脏结石击碎[6]。Kodama 等[7]认为激光脉冲能量无射线并减少出血风险。钬激光是目前输尿管镜及肾镜碎石中最有效的一种腔内碎石装置之一[8-9]，与其他碎石装置比较，具有以下优势：①钬激光光纤细，碎石时形成的颗粒小，相比气压弹道碎石等其他腔内手术方法，碎石推力较小，一般不易引起结石移位；②具有切割、汽化及电凝止血等功能，可同期处理合并的输尿管息肉、输尿管狭窄等；③热损伤范围小，穿透深度仅0.5～1.0 mm，脉冲持续时间0.25 ms，远远短于组织热传导时间，同时碎石过程中无电流产生，直视下碎石不易发生空腔脏器穿孔。

3.2 输尿管镜下钬激光治疗体会

总结本研究临床资料，笔者认为熟练的输尿管镜操作技巧和手术经验是成功关键，另外，术后每日适当跳跃运动，适量多饮水，保持每日尿量2000 ml 以上，适时拔除留置的输尿管支架管以及常规应用坦索罗辛、呋塞米等药物对于帮助排净手术结石，防止患者术后输尿管狭窄、输尿管残留结石、肾绞痛及下尿路刺激症状（LUTS）等并发症的发生也有好处。现将相关体会总结如下。

①直视下置入输尿管镜，若结石侧输尿管开口隐蔽、水肿或畸形，不易找到开口者，术中可临时加用呋塞米10～20 mg 静脉推注，术侧输尿管快速排尿，循尿线找到输尿管开口后，轻柔、缓慢进镜，不可粗暴，以免造成输尿管粘膜撕脱、输尿管穿孔甚至断裂，如遇到输尿管开口或输尿管段狭窄，则不能强行继续进镜，需及时退镜，换用小儿输尿管镜，通过狭窄段后，停留3～5 min 扩张输尿管，并留置斑马导丝，然后退出小儿输尿管镜，换用原输尿管镜沿导丝进镜。②钬激光光纤伸出镜头0.5～1.0 cm 为宜，过近会造成视野不清晰和镜面损伤，过远会在非直视下操作时不慎上推结石，结石上漂至肾脏内无法进行手术操作，造成结石残留。③术中置好阻石篮后，光导纤维的顶端应抵住结石的侧面，通过碎石在边缘表面产生一个腔隙，而后反复移动光纤进行碎石，将间隙扩大，呈“虫噬”样碎石；如果从中心碎石，结石容易被碎成大块碎石，其中大部分需要再次碎石，而大块结石在操作过程中易被水流冲入肾脏内，形成残留结石，需二次处理。④笔者尝试对本组资料中2 例中期妊娠患者输尿管结石进行输尿管镜下钬激光碎石处理，患者结石虽小，但肾绞痛症状很重，经解痉、镇痛等对症处理后，症状无缓解，遂尝试在置管过程中一期用钬激光完成碎石，碎石后患者症状得到及时有效缓解，术后未发生母婴并发症，获得成功。分析原因：妊娠期输尿管生理性扩张是优势条件，可减少输尿管穿孔及产科并发症的发生，对母胎影响较小[10-11]。资料显示，妊娠早、中期输尿管中、下段结石易于套取、钳夹、击碎，光纤碎石过程中的能量传递对母胎无明显损害，碎石噪音对胎儿听力几乎无影响[11]。另外，妊娠晚期输尿管扭曲严重，腔内操作风险增加，对母婴影响的可能性加大，应视为手术相对禁忌证。⑤输尿管镜手术的主要并发症包括由于灌注压大引起逆行感染及泌尿系统损伤引起的血尿[12]，同时灌注压大还会引起操作结石上移，结石残留复发增加，因此术者操作时强调手术时灌注液低压灌注较好，另外笔者建议手术患者出现血尿时尽可能不大量使用止血药物，而是加大补液量保证患者有充足尿量冲刷尿路，因为应用大量止血药物后，输尿管中出现的较大血凝块会加重肾绞痛和尿路梗阻风险。⑥国内有研究者认为，结石＞1 cm、多发、感染较重、肾移植、高危妊娠等不推荐行URSL[13]。笔者在操作中发现，结石＞1 cm、多发不是绝对禁忌，术者曾经手术结石最大横径为2.3 cm，最多结石为3 枚，但需注意，粘连在输尿管壁上的结石应尽可能清除干净，息肉也尽可能一并手术去除，否则术后输尿管黏膜的不平整会导致结石及息肉短时间内复发[14]。⑦术后保留输尿管支架管，一是能起到引流作用，确保上尿路的通畅、肾积液的排出和肾功能的恢复，防止肾脏积水，保护肾功能，小结石还可沿支架管下滑，有助于结石屑排出，防止“石街”形成；二是起到支撑作用，防止术后输尿管手术部位瘢痕形成，导致输尿管狭窄，但因留置输尿管导管临床可出现腰痛、发热、血尿和尿路刺激症状。张志明等[15]报道，通过渐进性缩短留置输尿管支架管的时间，发现尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿的比例明显减少，临床上常规于输尿管镜术后支架管留置时间为2～3 周，术后甚至可以在7～10 d拔除输尿管支架管。笔者认为，为降低术后尿路刺激征发生率，同时又不影响远期输尿管狭窄，留置支架管时间还可以提前至5～7 d，对于手术操作简单，碎石时间较短，对输尿管及尿道的黏膜损伤较轻的患者，留置时间5 d 为宜，甚至还可以更短，既减少了术后并发症的发生，又避免二次来院拔管增加的交通及住院手术费用，大大提高了患者的幸福感和满意度。⑧研究发现，输尿管存在大量α1肾上腺能受体，以α1A、α1D为主，并且有较高的结合性能。1998年Ukhal首次报道α 受体阻滞剂具有降低输尿管平滑肌张力、解除输尿管痉挛、减轻炎性水肿等作用，在结石周围建立一个压力梯度，结石下段输尿管扩张，最终形成一个较强的推力而使结石排出[16]。坦索罗辛是高选择性α1A受体阻滞剂，能松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，缩短排石时间，其他非高选择性的α 受体阻滞剂在输尿管结石排石过程中使用时，可能会发生药物副作用更多[17]。由于输尿管下段、膀胱颈、后尿道存在大量α1A肾上腺能受体，术后常规服用坦索罗辛松弛输尿管下段和膀胱颈、后尿道平滑肌，不但有助于输尿管结石碎石的排出，对于缓解术后留置输尿管导管引起的LUTS 也很有裨益。⑨对于术后腰痛患者，排除妊娠及其他用药禁忌证后，临时使用非甾体类消炎药对改善肾输尿管绞痛，效果较好[18]。⑩术前补充足够液体，术后排除患者用药禁忌后，常规予以呋塞米20 mg 静脉推注2～3 d，有助于输尿管残余结石屑排出。有研究[19]发现，应用呋塞米可使患者短时间内膀胱充盈，膀胱充盈后输尿管腔可扩大至正常的1.7倍，输尿管腔的扩大可减轻结石对输尿管的刺激，有助于输尿管恢复正常的蠕动，另外呋塞米能通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对钠、氯离子的再吸收而发挥其强大的利尿作用，使患者尿量增加，所产生的大量尿液对解除输尿管痉挛、扩大输尿管管腔、增加近端输尿管压及促使结石的排出有积极作用，尤其能及时冲洗输尿管，冲淡结石粉末的密度、避免和减少了结石镶嵌于输尿管造成的该处黏膜水肿及并发感染的机会，更有利于结石早期排出，从而减轻肾积水对肾脏的损伤。呋塞米虽可引起电解质紊乱的不良反应，但本组病例中呋塞米用药剂量小、用药时间短，治疗过程中未出现明显的药物不良反应，因此，在碎石后适量使用是安全的。

3.3 小结

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石术与ESWL、开放手术、腹腔镜取石术、PCNL 等其他手术方法相比，具有创伤小、单次碎石成功率高、并发症少、术后恢复快，住院时间短[20-21]、效率高等优点，是一种安全有效的腔内碎石方法；另外，术后每日适当跳跃运动，适量多饮水，保持每日尿量2000 ml 以上，排除患者用药禁忌后，常规予以呋塞米、坦索罗辛等药物；术后腰部疼痛剧烈患者，排除妊娠及其他禁忌证后，临时给予口服非甾体类消炎药或肛塞吲哚美辛栓以及术后适时拔除留置输尿管支架管，对于帮助患者排净结石，防止术后输尿管狭窄、输尿管残石、肾绞痛及LUTS 等并发症的发生也有好处，值得推广。