小柴胡汤治疗颈性眩晕机制的研究进展

方建啟 苏丽芳 林 坚 刘金勇 陈秀明 蔡树河▲

1.福建中医药大学康复医学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属康复医院骨伤康复科，福建福州 350003；3.福建省康复技术重点实验室，福建福州 350003

颈性眩晕（cervical vertigo，CV）是由颈椎位置的变化或颈椎关节运动所诱发的眩晕[1]。颈性眩晕常伴有颈肩背痛、头痛、恶心呕吐、心悸、耳鸣、乏力等症状，甚至出现意识障碍或跌仆等情况[2]。颈性眩晕的发病以中老年人居多，随着驾驶、伏案工作等需要长时间保持颈椎直立体位工作方式的增加，颈椎的退行性改变加速，颈性眩晕的发病呈现出发病率增高及发病年轻化的特点[3]。过去的研究曾将颈性眩晕与椎动脉型颈椎病等同，而目前认为颈性眩晕与颈椎病分类中的椎动脉型和交感型有关[4]。颈性眩晕属于中医“眩晕”的范畴，眩晕的病机包括虚实两个方面。虚者气血亏虚，清窍失养或髓海不足，实者乃风、火、痰、瘀上扰清窍[5]。有文献报道，半夏白术天麻汤[6]、小柴胡汤[7]、天麻钩藤饮[8]等对颈性眩晕的治疗效果。随着现代人工作、学习和生活方式的改变，颈性眩晕的发病多呈现虚实夹杂、半表半里的特点，单纯从化痰或平肝阳的角度治疗颈性眩晕已经不适用。临床实践显示，颈性眩晕患者大多有口苦、咽干、目眩及心烦喜呕等少阳病见症[9]。小柴胡汤是伤寒论中经典的和解方剂，主治邪在半表半里的少阳病证，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔薄白，脉弦者。少阳经循行于颈侧部，联系内耳，环绕侧头部[10]，与颈性眩晕的发生、进展及转归有着紧密的联系。《伤寒论》中小柴胡汤的组成为：“柴胡（半斤）、黄芩（三两）、人参（三两）、半夏（洗，半升）、甘草（炙）生姜（切，各三两）、大枣（擘，十二枚）”。

1 小柴胡汤治疗颈性眩晕用药机制的研究

1.1 柴胡、黄芩去热的作用分析

柴胡，性微寒、味苦、辛，归肝、胆经，具疏肝利胆、疏气解郁、散火之功效；黄芩，性寒、味苦，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎的作用。刘渡舟重用柴胡以解邪热，利枢机[11]；杨士瀛用柴胡散火之标、黄芩折火之本[12]。众多名家所言柴胡与黄芩之功效可总结为两点，一是去热，二是利枢机（仅指柴胡）。热有外感风邪、寒邪入内化热，内伤发热之分。随着科技的发展，空调的使用越来越普及，空调制造的冷气在炎热的夏天确实能够给人极大的享受，但暴露在外的颈部就成了风寒邪气入侵的薄弱点。寒邪入内不解而化热，因此，受寒往往是颈性眩晕患者急性发作的直接诱因[13]。柴胡合生姜透表驱邪，柴胡合黄芩能散火去热，有效改善外感性眩晕患者的症状[14]。颈性眩晕的内伤发热与交感神经过度兴奋有关。交感神经兴奋会出现眼胀、视物不清等眼部症状；恶心、呕吐等胃肠道症状[15]；咽干、咽部异物感等咽部症状；心慌、胸闷等胸部症状[16]。这些症状与少阳病的症状密切相关，在西医中的相关诊断为：应激诱导发热，焦虑状态，自主神经功能絮乱[17]。这些症状可与颈性眩晕同时发生，使疾病更加复杂难治。柴胡合黄芩疏肝理气、透邪解郁，能改善患者的神经功能状态及心理状态，进而促进颈性眩晕的康复[18]。

1.2 柴胡、黄芩利枢机的作用分析

利枢机可以解释为对颈椎关节的作用。由椎关节不稳造成的错误本体觉传入是颈性眩晕产生的重要因素。人体有三大平衡感受系统[19]，分别是眼睛、本体感受器系统和前庭系统，其中任何一种感受器向中枢传入的冲动与其他两种感受器的传入冲动不协调一致，便会产生眩晕。研究显示，上颈椎深部肌肉内存在丰富的本体感受器，与前庭和视觉系统有直接的生物学联系，将躯体休息时头的方向信息传递给神经中枢[20]。位于上节段颈区的受损的机械感受器对前庭核传入的异常刺激导致了颈性眩晕[21]。颈椎的稳定性全靠椎骨间韧带及深部肌肉维持。肌腱与韧带属于中医“筋”的范畴，肝主筋。肝之经气通畅，则筋膜得其所养，筋力强健，运动灵活，不易出现颈椎关节不稳；肝之经气不畅，则筋膜失养，筋力不健，运动不利，导致颈椎关节不稳，易出现异常活动，传入异常冲动或刺激交感神经造成颈性眩晕及相关伴随症状。用柴胡疏肝解郁、利枢机则颈部经气通畅而筋柔骨顺。

解剖学方面，颈椎的前部有坚韧的前纵韧带、食管、气管、软组织等构成，后部有后纵韧带、项韧带、头半斜肌、头上斜肌、头夹肌、斜方肌等构成，颈部前后都有足够众多的肌肉、韧带和软组织保护，颈椎的侧方相对而言显得薄弱。正所谓“邪气所凑，其气必虚”，相对较为薄弱的颈部侧方就成为邪气容易入侵的部位。侧颈部皆属于黄煌提出的柴胡带，即少阳经循行的地带，小柴胡汤是这些地带功能障碍的适应证[22]。用小柴胡汤可以调节前庭神经的功能和侧颈部经气的流动，进而治疗颈性眩晕[23]。

1.3 半夏、生姜的作用分析

半夏，性温、味辛，有毒，入脾、胃经，具有燥湿化痰、和胃降逆的功效；生姜，性温、味辛，归肺、脾、胃经，具有发汗解表、温中止呕、温肺止咳的作用，且能制半夏之毒。对于夏、姜，有言半夏除烦呕者；有言夏、姜以辛温散寒邪止呕去满者；有言姜、夏调理胃气、降逆止呕者，不一而足。用现代医学来描述就是可以调节胃肠道功能絮乱。对于颈性眩晕患者出现胃肠道症状，中医的解释是邪半入里，胃气上逆则喜呕。从生理学角度来看，人类的颈椎钩突关节的关节囊、后纵韧带、纤维环后方及硬脊膜囊分布着交感神经纤维[24]。颈部的异常刺激信号传入会直接或反射性地刺激交感神经出现胃肠道过度收缩或痉挛，出现喜呕的症状。研究显示，姜半夏具有止呕、调节胃肠运动等作用[25]，生姜、半夏能够阻断5-羟色胺3（5-HT3）受体和神经激肽1（NK1）受体，调节神经功能发挥止呕等作用[26]。生姜合半夏起到调节胃肠道功能絮乱的作用。

1.4 人参、甘草、大枣的作用分析

其余三味人参、甘草、大枣，后世名家多将其解释为益气和中、扶正祛邪；也有将生姜、大枣、甘草放在一起解释为调理脾胃的说法。仲景在《伤寒论》辨证论治时尤强调顾护脾胃[27]，归脾经药物共使用678 次，为五脏中频次最高，归胃经药物使用494 次，为六腑中频次最高；112 首方剂，应用炙甘草者71 首，应用大枣者40 首，生姜、大枣同用37 首，生姜、大枣、甘草同用31 首，生姜、大枣、甘草、人参共用7 首[28]。颈性眩晕好发于中老年人、长期低头工作者，由于年老或长期缺乏运动而都有不同程度“虚”的表现，长期患颈性眩晕者这种虚的表现就更为明显。研究显示，人参能增强消化吸收功能、促进特异性与非特异性反应、双向调节循环系统[29]；灸甘草能降低回肠收缩张力、抗心律失常、提高免疫功能[30]；大枣能提高免疫力、降血脂、促进骨髓造血、缩短肠道蠕动时间[31]；生姜能抗氧化、抗炎抑菌、止吐、保护胃黏膜[32]。四者都能够增强免疫功能，提高机体对外邪的抵御能力，且能够调节人体的一些生理活动，促进阴平阳秘，更重要的是都能够增强“脾胃”功能。脾胃强健则清阳得升、浊阴得降，进而能够缓解眩晕[33]。从另一方面来说，脾胃为后天之本，其功能为人体其余系统发挥正常功能提供了重要的物质能量基础。中国中医科学院西苑医院的刘梦阳[33]研究显示，患者消化系统的功能状态是许多疾病加重的原因，并左右着疾病的转归。符合张仲景在《伤寒论》中“微和胃气”“胃和则愈”的说法，充分体现了“有胃气则生，无胃气则死”的根本大法。

2 小结

《伤寒论》101 条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”关于柴胡证，即伤寒96 条提出柴胡七证的说法，即往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩；亦有学者以前四证为小柴胡四证的说法。小柴胡证见证越多则说明越符合小柴胡汤的使用原则。研究显示[34]，颈性眩晕最常见的主诉依次为眩晕、恶心、肩颈痛、心悸、耳鸣、出汗等。眩晕与恶心皆属于柴胡证范畴，肩颈痛在伤寒99条中亦有相关说法：“伤寒四五日……颈项强……小柴胡汤主之”，提示小柴胡汤能够改善眩晕、恶心、肩颈痛等症状，更加适合颈性眩晕的治疗。

小柴胡汤治疗颈性眩晕有确切的效果[35]，但由于现代疾病的复杂性，欲将小柴胡汤更好地应用于颈性眩晕的治疗需要更细致的思考。比较眩晕四型[36]：风阳上扰、痰浊上蒙、气血亏虚、肝肾阴虚的临床表现，小柴胡汤较适用于风阳上扰型颈性眩晕[37]。如有症状或证型的兼杂，则需对组方做一定改动。兼项背强几几者可加葛根[31]；兼心神不宁者可用柴胡加龙骨牡蛎汤[38]；兼痰蒙清窍者可加苓桂术甘汤[36]；兼气血不足者可加黄芪、当归；兼脾虚不运而见神疲气短、面色少华者可加黄芪、薏仁、白术、升麻[5]。临床诊疗过程中，根据患者情况的不同，灵活地调整方药的使用，方能更好地“古方今用”，提高小柴胡汤治疗颈性眩晕的效果。