人工髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效比较

薛锋

（福建省福清市医院骨科 福清350300）

股骨粗隆间骨折是临床上的常见病，在老年人群中具有较高的发病率，且随着人口老龄化，导致该病的发病人数逐年增长[1]。摔伤是导致骨折的主要因素，而因老年患者创伤修复能力较低，加之骨质疏松情况较为严重、骨量丢失较多等原因，使该病的致死率达到15%～20%，对老年患者的身体健康构成严重的威胁[2]。手术是治疗该病的主要方式，人工髋关节置换术和股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail anti-Rotation,PFNA）内固定为该病常用的手术方式，但不同术式的治疗效果存在一定的差异。本研究旨在比较人工髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2018年12月收治的82例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法分成对照组和观察组，各41例。对照组男26例，女15例；年龄61～82岁，平均年龄（72.13±2.45）岁；Evans分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型 15例，Ⅳ型7例。观察组男27例，女14例；年龄61～84岁，平均年龄（72.95±2.73）岁；Evans分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《外科学》[3]中股骨粗隆间骨折相关诊断标准，且经X线等检查确诊者；符合手术适应证者；签署知情同意书者。（2）排除标准：存在其他类型骨折或创伤者；合并心、肝、肾等其他重要脏器功能异常者；手术部位皮肤缺损，状态不佳，且存在压疮、感染等现象者；严重不配合，术后无法进行有效随访者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用PFNA内固定术治疗。实施硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平取卧位，健侧下肢呈屈曲状态，垫高臀部，常规消毒铺巾，患肢与躯干呈10°～15°内收，于G臂X线下行闭合复位。在粗隆上方作一个纵行切口，长度为4 cm，之后逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜层，对臀中肌进行钝性分离，将大粗隆顶点充分暴露，采用三棱椎开口器对大粗隆顶点前1/3处实施骨髓扩髓操作，导针插入。采用G臂X线贯穿，确保插入长度大于15 cm，维持骨折部位，并沿导针实施股骨近端扩髓操作，旋入主钉近端位置。于螺旋刀片导向器定位位置作1个纵行切口，长度为2 cm，瞄准臂定位完成后，导针通过套筒插入，其距离股骨头软骨下0.5～1.0 cm，于G臂透视下监测骨折对位并矫正导针位置。沿导针通过空心钻实施扩孔，选用适宜的螺旋刀片打入并进行锁定。手术过程中避免骨折发生移位，将远端锁定螺钉打入，移除瞄准架，将近端尾帽旋紧，透视下满意后，对器械进行清点，留置引流管，缝合。

1.3.2 观察组 采用人工髋关节置换术治疗。麻醉方式与PFNA内固定术相同，患者取侧卧位，行后外侧弧形切口，并逐层切开皮肤、皮下组织等，患髋内旋，将大粗隆翻开，在止点处将外旋肌切断，以纵斜行的方式切开关节囊后部，采用螺旋取头器将股骨头取出。以开口处轻度外展的方式在大粗隆梨状窝上实施股骨开口并扩髓，将适宜的髓腔锉插入，于其支撑下对大小粗隆实施解剖复位，根据骨折粉碎程度采用钢丝张力带、可吸收线等进行固定。术中为减少应力集中在骨折附近，采用远端固定型假体柄对髋关节复位，于G臂下复位满意后，反复冲洗并止血，清点器械，并于关节腔外置入一根负压引流管，实施缝合。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：记录术中出血量、手术时间、卧床时间。（2）髋关节功能：采用Harris髋关节评分量表进行评估，其包括下肢畸形、疼痛、髋关节活动范围、功能4个方面，满分100分，分值越高，表示患者髋关节功能恢复越理想。（3）炎症因子水平：取患者空腹静脉血3 ml，离心取血清，采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor,TNF-α）、白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）和白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）水平。评估时间为术前1 d和术后2周。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS24.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量和手术时间均多于对照组，卧床时间少于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 卧床时间（d）对照组观察组41 41 t P 168.42±18.53 211.64±19.51 10.285 0.000 39.24±6.23 53.67±8.31 8.896 0.000 24.71±4.38 6.28±1.94 24.635 0.000

2.2 两组Harris评分比较 术后观察组髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组Harris评分比较（分，±s）

表2 两组Harris评分比较（分，±s）

组别 n对照组观察组41 41 4.613 9.831 0.000 0.000 t P术前 术后 t P 72.53±6.48 73.06±5.84 0.389 0.698 79.26±6.73 85.74±7.53 4.657 0.000

2.3 两组炎症因子水平比较 术后观察组的TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（pg/ml，±s）

表3 两组炎症因子水平比较（pg/ml，±s）

组别 n TNF-α术前 术后IL-10术前 术后对照组观察组IL-6术前 术后41 41 t P 62.19±10.81 63.07±10.12 0.381 0.705 49.24±6.04 41.13±7.39 5.441 0.000 63.23±6.24 62.76±6.63 0.309 0.758 48.37±5.12 41.16±6.49 5.585 0.000 66.91±4.27 65.34±3.89 1.741 0.086 46.39±3.25 38.37±2.95 11.700 0.000

3 讨论

股骨粗隆间骨折是骨折常见类型之一，因其生理位置的特殊性，当机体受到外伤刺激时，可同时受到内外侧的压力，进而产生一种反向剪应力，导致骨折发生[4]。目前，临床上治疗该病常采用手术治疗，而手术种类较为繁多，且预后效果不一，故寻求一种适宜的手术方式对促进患者康复尤为重要。

PFNA属于新型髓内固定系统，其不仅具备股骨近端髓内钉（PFN）的优势，且与生物负重力线更相符，股骨距区压应力降低至接近0，应力遮挡较小，故小转子移位不需要另外实施复位内固定；此外，PFNA采用主钉内翻设计利于实施股骨髓腔插入操作，且便于安装，在打入时，对骨质可起到压缩作用，避免旋转，生物学稳定性较高[5～6]。而人工髋关节置换术虽对患者造成的创伤较大，手术风险较高，但可有效减少假体承载负荷的面积，利于股骨距的重建；假体可在短时间内稳定粗隆间骨折块，利于股骨近端骨皮质完整性的恢复，其近端支撑效果较好[7～8]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组术中出血量、Harris评分较高，手术时间较长，卧床时间较短，其原因在于股骨间存在丰富的周围血液供应，采用PFNA内固定术治疗，其暴露部位较少，手术切口较小，且破坏局部血液循环较少，对于骨质较为疏松的患者而言，是一个较为理想的手术方式。而人工髋关节置换术手术切口较大，暴露部位较多，且大转子骨折会对髋关节的外展功能造成不利影响，故手术时间较长，出血量较多，但其可提供较为稳定的髋关节功能，进而减少患者术后卧床时间。目前，临床上对股骨粗隆间骨折的发生机制尚未有明确表述，常与外力作用相关，若骨折后患者未能接受合理化治疗，则会导致机体炎症因子水平发生改变，加重病情，提高治疗难度。炎症因子IL-6可由巨噬细胞和脂肪细胞产生，且介导IL-10，阻碍软骨细胞合成蛋白多糖，加速软骨的降解与吸收，同时，可与TNF-α等炎症因子共同诱导软骨细胞，促进胶原酶对胶原的降解，进而导致滑膜炎症等产生。观察组TNF-α、IL-6和IL-10水平低于对照组，表明人工髋关节置换术可有效减轻患者的临床症状，加速骨折愈合，干扰炎症因子的表达，缓解机体的炎症反应，避免疾病的复发，加速患者康复进程，预后效果较为理想。

综上所述，相较于股骨近端防旋髓内钉内固定术，采用人工髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折，虽会增加术中出血量和手术时间，但可减少患者术后卧床时间，降低炎症因子水平，提高其髋关节功能。故在实际应用中，应根据患者具体情况实施治疗。