桂枝芍药知母汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎活动期

单梅花

（河南省安阳市中医院 安阳455001）

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）为病因不明的全身性自身免疫性疾病，发病率较高，女性发病率高于男性，以慢性、侵蚀性、对称性多关节滑膜炎为主要病理改变。发作期与缓解期可交替出现，主要临床表现为关节肿痛、关节晨僵或畸形以及关节外表现（如心肌炎、间质性肺炎、胸膜炎、肾淀粉样变等）。随着病情进展，可破坏软骨和骨质，增加致残率，影响患者生活质量[1～2]。控制病情进展，减轻疼痛，阻止进一步骨破坏，保护关节功能为主要治疗目的。本研究旨在观察桂枝芍药知母汤联合甲氨蝶岭在类风湿性关节炎活动期的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2月～2018年2月收治的110例类风湿性关节炎患者作为研究对象，均处于活动期，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各55例。对照组男15例，女40例；年龄51～65岁，平均年龄（56.42±3.57）岁。观察组男 17例，女38例；年龄52～65岁，平均年龄（56.67±3.46）岁。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：明确诊断为类风湿性关节炎，且处于活动期；晨僵时间＞1 h，关节压痛数＞5个，血沉＞28 mm/h；未合并其他风湿性疾病、结缔组织疾病、免疫缺陷性疾病或感染性疾病；患者及其家属均知晓本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：伴有恶性肿瘤；伴有心脑血管病变；伴有严重肝、肾功能障碍；伴有造血系统异常；伴有胃、十二指肠溃疡；伴有关节功能障碍；伴有关节明显畸形；治疗过程中出现严重反应或无法坚持被剔除。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予甲氨蝶呤等西药治疗。甲氨蝶呤（国药准字 H20003089）口服，10 mg/次，1次 /周；雷公藤多苷片（国药准字Z35020431）口服，10 mg/次，3次/d。若患者关节疼痛或肿胀严重，可适当口服美洛昔康片（国药准字H20030679）7.5 mg/次，1次/d。持续治疗2个月。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上给予桂枝芍药知母汤治疗。桂枝芍药知母汤方剂组成：桂枝、白芍、知母、秦艽、苍术各10 g，制川乌（先煎）、川牛膝、羌活、赤芍各10 g，防风、红花各6 g，青风藤15 g，生地黄、生薏苡仁各12 g，炙甘草3 g，蜈蚣3条。加水煎煮留汁200 ml，分早晚2次服用，1剂/d。持续治疗2个月。

1.4 观察指标 比较两组关节症状改善情况、双手握力、血沉水平、C反应蛋白（CRP）水平、类风湿因子（RF）水平及治疗期间不良反应（如皮肤瘙痒、转氨酶轻度升高等）发生情况。关节症状改善情况通过中医症状积分和类风湿性关节炎的活动评分（DAS28评分）进行评估。中医症状主症为关节疼痛（3～9分）、晨僵时间（3～9分）、关节灼热（3～9分）、恶寒（3～9分）；次症为阴雨天加重（1～3分）、疲乏无力（1～3分）、口渴（1～3分）、肢体沉重（1～3分）；评分越高，症状越严重。DAS28评分通过近端指关节、掌指关节、腕、肘、膝、肩等28个关节肿胀数及压痛数，血沉水平，整体健康状态计算得出，评分越低，恢复越好[3]。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验和配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节症状改善情况和双手握力比较 治疗前，两组中医主症积分、次症积分、DAS28评分和双手握力相比较，无明显差异，P＞0.05；治疗后，两组中医主症积分、次症积分和DAS28评分均明显降低，双手握力明显增加，且观察组相关指标降低或增加幅度均明显大于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组关节症状改善情况和双手握力比较（±s）

表1 两组关节症状改善情况和双手握力比较（±s）

组别 n 中医主症（分）治疗前 治疗后双手握力（mm Hg）治疗前 治疗后对照组观察组中医次症（分）治疗前 治疗后DAS28评分（分）治疗前 治疗后55 55 tP 23.59±4.81 23.63±4.78 0.044＞0.05 13.20±2.55 7.46±2.31 16.683＜0.05 9.38±3.20 9.24±3.02 0.236＞0.05 5.68±0.79 3.44±0.71 15.640＜0.05 6.24±1.89 6.11±1.76 0.064＞0.05 3.96±0.75 2.72±0.85 8.112＜0.05 51.36±7.83 51.24±7.56 0.082＞0.05 70.76±5.32 84.69±5.44 13.577＜0.05

2.2 两组血沉、CRP和RF水平比较 治疗前，两组血沉、CRP和RF水平相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，两组血沉、CRP和RF水平均明显降低，且观察组血沉、CRP和RF水平降低幅度均大于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组血沉、CRP和RF水平比较（±s）

表2 两组血沉、CRP和RF水平比较（±s）

RF（U/ml）治疗前 治疗后对照组观察组组别 n 血沉（mm/h）治疗前 治疗后CRP（mg/L）治疗前 治疗后55 55 tP 61.50±17.48 61.67±16.82 0.052＞0.05 42.37±4.84 29.72±5.39 12.950＜0.05 22.54±6.17 22.60±5.92 0.519＞0.05 13.88±2.37 9.86±2.24 9.142＜0.05 147.84±21.68 148.10±20.95 0.064＞0.05 88.72±14.89 53.21±15.36 12.310＜0.05

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况比较 治疗期间，观察组出现皮肤瘙痒1例，不良反应发生率为1.82%（1/55）；对照组出现转氨酶轻度升高3例，不良反应发生率为5.45%（3/55）。两组不良反应发生率相比较无显著性差异，P＞0.05。

3 讨论

类风湿性关节炎具体病因尚不明确，多认为与自身机体免疫功能紊乱导致免疫复合物形成、遗传、感染、环境等因素密切相关[4]。西医治疗的主要方案为使用抗风湿药、非甾体类药物抗炎、糖皮质激素、生物制剂等，但病情反复率较高，综合疗效仍待改进。

类风湿性关节炎分为活动期、恢复期和缓解期。中医认为应分期论治，活动期病机为本虚邪实，以气血两虚、肾脏不足为主，风痰湿邪为诱，治疗应以祛风散寒、清热、利湿通络为原则[5]。桂枝芍药知母汤方中桂枝为君药，可解表发汗、温通经脉、透达营卫、解通阳利水、肌去风邪，现代药理学研究表明，桂枝中的成分桂皮醛可解热、祛痰、消炎、抗病毒、强心、镇静等，还可双向调节机体免疫功能；白芍、知母、防风、赤芍、苍术、羌活共为臣药，共同发挥平肝止痛、敛阴止汗、清热凉血、滋阴润燥、发散解表、祛风胜湿、健脾等作用；川牛膝、秦艽、制川乌、红花、青风藤、生地黄、生薏苡仁、蜈蚣为佐药，发挥补肝肾、强筋骨、利水通淋、祛风除湿、通络止痛、攻毒散结、化瘀、养筋疗痹等功效，且不损阴；炙甘草为使药，发挥补脾益气、缓急止痛功效的同时，调和诸药，同时减轻药物的毒副反应[6]。

本研究结果显示，治疗后，两组中医主症积分、次症积分和类风湿性关节炎的活动评分均明显降低，双手握力明显增加，且观察组相关指标降低或增加幅度均明显大于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；两组血沉、C反应蛋白和类风湿因子水平均明显降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；两组治疗期间不良反应发生率相比较，无明显差异，P＞0.05。说明类风湿性关节炎活动期给予桂枝芍药知母汤联合甲氨蝶呤治疗，可明显改善患者临床症状，提高临床疗效，且未增加不良反应的发生率，相对安全。