血浆置换联合双重血浆分子吸附系统治疗亚急性重型肝炎

杜敬佩 王园园 刘淑媛

（新乡医学院第三附属医院感染性疾病科 河南新乡453000）

亚急性重型肝炎多数是由慢性乙型肝炎发展而来，短时间内肝细胞大量坏死，引发肝功能衰竭，具有病情进展快、病死率高的特点[1]。目前亚急性重型肝炎以内科综合、对症支持治疗等为主，但无法代偿患者肝功能，效果欠佳。近年来，非生物型人工肝技术成为治疗重型肝炎的主要技术，其治疗效果受到临床重点关注。血浆置换（PE）作为常用的人工肝治疗方法，可为机体补充凝血因子及血清清蛋白（ALB），但它对血浆的需求量大，费用相对高，在一定程度上限制了PE在临床的应用[2]。因此，人工肝治疗方法成为当前临床研究的重点，也将是今后临床医学的必然选择。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）对胆红素、细胞因子、炎症递质等物质具较高的选择性，为临床治疗亚急性重型肝炎创造了有利条件。本研究旨在探讨PE联合DPMAS治疗亚急性重型肝炎的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2019年1月收治的76例亚急性重型肝炎患者为研究对象，按治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组38例，男33例，女5例；年龄24～65岁，平均年龄（45.08±6.39）岁。观察组38例，男32例，女6例；年龄24～66岁，平均年龄（44.96±6.40）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[3]中亚急性重型肝炎诊断标准，并经临床表现、实验室检验确诊；（2）非慢性重型肝炎；（3）知晓本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）全身感染、凝血机制异常者；（2）精神障碍、无法自主沟通交流者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）多脏器功能衰竭者；（5）中途退出研究者。

1.3 治疗方法 两组均予以综合治疗：常规检查、护理及内科综合处理，卧床休息，积极防治感染、出血、腹水、肝性脑病等并发症发生；根据病情合理应用复方甘草酸苷、前列地尔、促肝细胞生长素等药物；补充维生素、人血清清蛋白，维持水、电解质、酸碱平衡。对照组采取PE治疗。先予以地塞米松（国药准字H51020674）5 mg静脉推注，预防过敏等不良反应。使用KM-8800型血浆置换装置（德国贝朗），每次血浆置换量为3 000 ml，血液泵流速80～100 ml/min。观察组采取PE联合DPMAS治疗。心电监护下行股静脉穿刺，建立体外循环，期间根据患者体质量、治疗时间、分浆流速、跨膜压等指标调整剂量。运用大分子树脂330 HA型灌流器（广东丽珠医用生物公司）及BS330血浆胆红素吸附器（珠海健帆生物科技股份有限公司）进行血浆吸附，每次血浆吸附量为4～5 L，血流量为100～130 ml/min，治疗时间为2～3 h；结束后行PE，血浆置换量为1 000～1 200 ml。两组每次治疗间隔时间为5～7 d，治疗1～6次，平均 2次。

1.4 观察指标 （1）比较两组临床疗效；（2）比较两组治疗前后肝功能水平：总胆红素（TBil）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）；（3）比较两组治疗前后肾功能及电解质水平：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血钠（Na+）、血钾（K+）；（4）比较两组治疗期间不良反应（如管路凝血、血压下降）发生情况。

1.5 疗效评价标准 参照《肝衰竭诊疗指南（2018年版）》[4]标准评价患者近期效果。有效：治疗后乏力、腹胀等症状消失或改善明显，腹水、肝性脑病等并发症控制，血清TBil含量下降幅度＞40%；无效：治疗后临床症状、生化指标等无改善，甚至加重，出现并发症。

1.6 统计学方法 应用SPSS23.0统计学软件处理研究数据。计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率为71.05%（27/38），治疗无效率为 28.95%（11/38）；对照组治疗有效率为63.16%（24/38），治疗无效率为36.84%（14/38）。两组临床治疗有效率比较无显著性差异（χ2=0.536，P=0.464）。

2.2 两组治疗前后肝功能指标比较 两组治疗前TBil、ALT、AST及ALB水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗后 TBil、ALT、AST 水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组治疗后ALB水平下降，对照组上升，观察组治疗后ALB水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

ALB（g/L）治疗前 治疗后观察组对照组组别nTBil（μmol/L）治疗前 治疗后ALT（U/L）治疗前 治疗后AST（U/L）治疗前 治疗后38 38 tP 345.24±85.43 342.05±84.96 0.163 0.870 224.05±78.26*215.46±79.01*0.476 0.636 285.46±42.49 280.71±43.10 0.484 0.630 165.02±45.28*160.96±46.02*0.388 0.700 185.05±41.36 182.49±42.10 0.267 0.790 85.46±5.12*84.36±5.15*0.934 0.354 30.10±3.51 29.08±3.48 1.272 0.207 27.46±2.95*32.05±3.05*6.668 0.000

2.3 两组治疗前后肾功能指标及电解质水平比较两组治疗前后BUN、Cr、Na+水平无明显变化，组间、组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前，两组K+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组K+水平呈上升趋势，且明显高于对照组（P＜0.05）；对照组治疗前后K+水平无明显变化，组内比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标及电解质水平比较（±s）

表2 两组治疗前后肾功能指标及电解质水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n BUN（mmol/L）治疗前 治疗后Na+（mmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组Cr（μmol/L）治疗前 治疗后K+（mmol/L）治疗前 治疗后38 38 tP 4.28±1.51 4.25±1.50 0.087 0.930 4.24±1.45 4.23±1.41 0.030 0.976 81.04±27.96 80.96±28.01 0.012 0.990 78.96±25.46 81.43±26.13 0.417 0.678 3.55±0.65 3.54±0.64 0.068 0.946 3.86±0.41*3.52±0.65 2.679 0.000 134.52±5.18 135.02±5.20 0.420 0.676 136.12±4.96 135.85±4.95 0.238 0.812

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间均未出现管路凝血、血压下降等不良反应。

3 讨论

亚急性重型肝炎是乙型肝炎病毒感染中常见的一种危急重症，体内大量蓄积毒性物质，肝脏受损程度加剧，病情进展下可诱发多脏器功能衰竭，病死率高达70%[5]。人工肝支持术属于肝脏体外支持技术，根据肝细胞解毒能力，利用机械、生物等装置清除体内有害物质，并补充必需物质，替代衰竭的肝脏功能，为肝细胞再生及肝功能恢复的可能性创造有利条件。PE是一种治疗亚急性重型肝炎的常用人工肝支持术，可改善受损肝功能，为肝细胞恢复及再生起到积极促进意义。但其操作过程中血浆需求量较大，每次置换血浆量约3 000 ml，而当前血源供应紧张，有时延搁了患者的最佳治疗时机。因此，临床应合理分配有效的血浆资源，把握人工肝治疗时机。

随着人工肝技术的成熟及研究日渐深入，PE和DPMAS两种模式联合或交替治疗成为当前研究重点。PE联合DPMAS治疗中，首先利用吸附技术吸附炎症递质等中分子毒素，并利用离子交换树脂特异性吸附胆汁酸、胆红素，可有效清除体内炎症递质，改善黄疸症状和肝功能；同时联合PE进一步清除体内小分子毒性物质及免疫物质，补充清蛋白，可改善患者凝血功能，预防出血[6]。另外PE联合DPMAS技术可减少血浆置换需求量，每次血浆置换量约1 000～1 200 ml，可缓解当前血浆资源紧张局面。

本研究结果显示，两组临床治疗有效率比较，无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗后 TBil、ALT、AST水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）；观察组治疗后ALB水平下降，对照组上升，观察组治疗后ALB水平低于对照组（P＜0.05）；两组治疗前后 BUN、Cr、Na+水平无明显变化，组间、组内比较均无显著性差异（P＞0.05）；治疗前，两组K+水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，观察组K+水平呈上升趋势，且明显高于对照组（P＜0.05）；对照组治疗前后K+水平无明显变化，组内比较无显著性差异（P＞0.05）。表明PE联合DPMAS对亚急性重型肝炎具显著效果，但DPMAS技术对胆红素清除率高，故ALB下降明显，因此对凝血功能差、ALB低患者应选择单纯PE治疗或注意补充凝血因子。另外，对低K+患者，宜选择联合治疗，以免加重电解质紊乱。两组均未出现管路凝血、血压下降等不良反应，说明PE联合DPMAS治疗具较高的安全性。综上所述，亚急性重型肝炎患者采取PE联合DPMAS治疗疗效显著，可改善肝功能，并能减少血浆用量，利于人工肝治疗的进行。但对低ALB患者，不宜采用联合治疗，或在治疗期间注意对应治疗，以免影响治疗效果。