老年人24 h动态舒张压的影响因素及其对10年生存预后的影响研究

丘玉平，关梦珊，李莹，谢志泉*

高血压是心血管领域的常见病，也是导致脑卒中、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全等严重疾病的重要危险因素［1］，被认为是降低全球心血管疾病发病率和死亡率的主要可预防风险因素。因此，如果能够尽早发现并有效控制血压，可以降低各种心脑肾血管并发症的发生率［2-3］。但因高血压患病人数较多，且血压有其特殊性和复杂性，如存在昼夜节律、隐匿性高血压、白大衣高血压等现象，所以仅依靠传统的诊室血压测量方法是不够的，需要依靠血压测量设备的创新才能做好高血压管理，以降低患者的心血管风险。在此背景下，动态血压监测（ABPM）应运而生，其是指24 h内连续测量血压变化的一种测量方式。与诊室血压测量相比，ABPM能够更灵敏、客观地反映实际血压水平与靶器官损害、预后的密切关系［4］。部分学者认为，即使诊室血压测量非常严格，其效果仍不如家庭血压和ABPM好［5］。因此，相关指南应关注诊室外血压的重要性，如英国近期指南推荐的：仅通过诊室血压不能诊断高血压，动态血压为金标准［6］。另一方面，老年人随着年龄的增大，动脉弹性会相应下降，从而导致其收缩压越来越高，舒张压越来越低，出现单纯收缩期高血压现象。而老年人往往又是高血压高发人群，在降压治疗降低收缩压的同时，舒张压也难免会随之降低，进而出现舒张压过低，增加跌倒、晕厥、心血管事件等风险，即出现J型曲线现象［7］。但目前国内外高血压相关指南对于老年人的降压目标往往只关注收缩压，对舒张压关注较少，舒张压降压目标不明确［8］。因此，本研究选取787例离退休老年住院患者进行健康体检和跟踪随访，旨在分析老年人的24 h动态舒张压的危险因素及其对10年生存预后的影响，从而探讨老年人的适宜舒张压水平，为临床老年高血压患者的诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2003—2008年在中国人民解放军南部战区总医院住院的军队离退休老年人787例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）有完整的病史资料；（3）可定期随访。排除标准：（1）合并继发性高血压、恶性肿瘤晚期、恶性心律失常、阿尔茨海默病等不能或无法完成ABPM者；（2）长期卧床者。本研究经中国人民解放军南部战区总医院伦理委员会审核批准，纳入者均知情同意。根据24 h动态舒张压水平，将787例老年人分为 ＜70 、70～80 、＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）三组，患者数分别为352、346、89例。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 参照WHO-MONICA研究中规定的心血管危险因素［9］，制定《老年心脑血管疾病及危险因素调查表》，收集患者的基线临床资料。主要内容包括：（1）患者的性别、年龄、饮酒史，以＞50 g/d白酒（酒精30 g/d）至发病时仍未终止为有饮酒史［10］。（2）体格检查指标，如BMI、心率、诊室血压、ABPM。心率于行ABPM前的当天听诊获得；诊室血压根据标准血压测量程序取坐位测量3次，每次间隔至少30 s，取平均值；ABPM由经过专业培训的医务人员采用北京宏泰伟业科技有限公司生产的动态血压监测仪进行，昼间（6：00～22：00）每30 min测量1次，夜间（22：00～次日6：00）每1 h测量1次，要求＞90%有效检测次数为有效监测。（3）实验室检查指标：要求患者于检查前1日的22：00后空腹，于第2日晨起由专业护士采集静脉血，送检至本院检验室，统一检测空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿素氮、肌酐、尿酸、血红蛋白、红细胞比容等。（4）患病情况。收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg且排除继发性高血压，或既往有高血压史且目前正在服用降压药，可诊断为高血压［11］；有糖尿病症状且任何时间的血糖水平≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或糖耐量试验（OGTT）口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L可诊断为糖尿病［12］；其他伴随疾病的诊断参照WHO-MONICA方案［9］。

1.2.2 随访方法 安排专人进行随访，主要通过查阅患者的住院资料和干休所保健资料获得信息，必要时咨询干休所保健医师。主要随访内容为家庭血压的控制情况、临床事件的发生情况。以死亡为随访终点，并记录死亡时间及死亡原因。若患者随访期间出现多次心脑血管事件，则记录第1次发作的时间和事件类型。将记录到的事件及时间存档，10年随访结束时进行统一分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。呈正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较方差齐时采用t检验，三组间比较方差齐时采用单因素方差分析，三组间比较方差不齐时采用Kruskal-Wails H检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；24 h动态舒张压与各变量的相关性分析采用Pearson相关分析和Spearman秩相关；老年人24 h动态舒张压的影响因素分析采用多元线性回归分析；采用Kaplan-Meier法绘制不同24 h动态舒张压老年人的10年随访生存时间曲线，并采用log-rank法进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，三组计数资料组间两两比较调整检验水准为0.017。

2 结果

2.1 787例老年人的24 h动态舒张压 787例老年人中，男744例（94.5%），女43例（5.5%）；年龄65～95岁，平均年龄（78.3±0.2）岁；24 h动态舒张压为（71±8）mm Hg。其中，65～79岁老年人529例（67.2%），24 h动态舒张压为（73±8）mm Hg；80～95岁老年人258例（32.8%），24 h动态舒张压为（69±8）mm Hg。65～79岁老年人的24 h动态舒张压高于80～95岁老年人，差异有统计学意义（t=34.814，P＜0.001）。

2.2 老年人24 h动态舒张压的影响因素分析

2.2.1 三组老年人的基线临床资料比较 （1）三组男性占比分别为94.3%（332/352）、94.8%（328/346）、94.4%（84/89），有饮酒史者占比分别为6.3%（22/352）、10.1%（33/328）、14.6%（13/89）。三组男性占比比较，差异无统计学意义（χ2=0.082，P＞0.999）；三组有饮酒史者占比比较，差异有统计学意义（χ2=6.914，P=0.032）。（2）三组年龄、心率、诊室收缩压和舒张压、血红蛋白，以及ABMP中24 h、昼间、夜间收缩压和舒张压比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组BMI、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸、红细胞比容比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2.2 老年人24 h动态舒张压与各变量的相关性分析Pearson相关分析和Spearman秩相关分析结果显示，老年人24 h动态舒张压与年龄呈负相关（r=-0.287，P=0.01），与饮酒史、BMI、心率、诊室收缩压、24 h动态收缩压、昼间动态收缩压、夜间动态收缩压、血红蛋白、红细胞比容呈正相关〔r（rs）值为0.104～0.488，P＜0.05〕。

2.2.3 老年人24 h动态舒张压影响因素的多元线性回归分析 以老年人24 h动态舒张压为因变量（赋值：以实际值纳入），以相关性分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值：饮酒史，无=0、有=1；其他指标以实际值纳入），进行多元线性回归分析。结果显示，年龄、BMI、心率、24 h动态收缩压、血红蛋白是老年人24 h动态舒张压的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 三组基线患病情况和随访10年死亡情况比较

2.3.1 三组基线患病情况比较 （1）三组冠心病、心肌梗死、高血压患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组脑卒中、糖尿病、心力衰竭、心房颤动患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）在65～79岁老年人中，三组冠心病、心肌梗死、高血压患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组脑卒中、糖尿病、心力衰竭、心房颤动患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）在80～95岁老年人中，三组冠心病患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组脑卒中、心肌梗死、高血压、糖尿病、心力衰竭、心房颤动患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3.2 三组10年随访期间死亡情况比较 （1）10年随访期间，787例老年人有223例（28.3%）死亡。在各年龄段中，三组10年期间死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。（2）223例死亡病例的死亡原因分别为心肌梗死6例（2.7%）、脑卒中7例（3.1%）、其他心血管疾病22例（9.9%）、非心血管疾病188例（84.3%），三组因心脑血管疾病死亡率分别为14.0%（16/114）、14.0%（12/86）、30.4%（7/23）。在 65～79 岁老年人中，＜70、70～80、≥ 80 mm Hg者因心脑血管疾病死亡率分别为20.0%（5/50）、11.6%（5/43）、36.8%（7/19）；在 80～95岁老年人中，＜70、70～80、≥80 mm Hg者因心脑血管疾病死亡率分别为17.2%（11/64）、16.3%（7/43）、0。（3）以是否因心脑血管疾病死亡为因变量（赋值：否=0、是=1），以组别为自变量，进行Cox风险比例回归模型分析。结果显示：对于65～79岁老年人，24 h动态舒张压＞80 mm Hg者因心血管疾病死亡风险是＜70 mm Hg者的3.527倍〔95%CI（1.119，11.113），P＜0.05〕；对于 80～95 岁老年人，24 h动态舒张压不是其因心血管疾病死亡的影响因素（P＞0.05，见表5）。

2.3.3 三组随访10年期间生存曲线比较 三组中位生存时间分别为149.27、161.11、161.65个月，三组生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=7.625，P=0.022）。三组65～79岁老年人中位生存时间分别为159.46、170.65、163.06个月，三组生存曲线比较，差异无统计学意义（χ2=4.759，P=0.093）；三组80～95岁老年人中位生存时间分别为135.56、127.35、137.24个月，三组生存曲线比较，差异无统计学意义（χ2=2.176，P=0.337，见图1）。

3 讨论

3.1 关于血压与死亡风险关系的研究尚存在冲突，且未充分关注舒张压水平 高血压是老年常见病之一，随着人均寿命的延长，老年高血压患者日益增多。根据联合国发布的报告，从现在起到2050年，≥65岁老年人成为增长最快的年龄组［13］。因此，确定血压与该年龄组的全因死亡率或特定死亡率的关系十分重要。但目前针对此方面的研究结果尚存在冲突，尤其是关于收缩压和舒张压。多数观察性研究发现，收缩压或舒张压的变化预示着更高的死亡风险，甚至显示出J形或U形关联［14］；但也有研究未发现血压与患者死亡率之间存在明显关联［15］。一项荟萃分析结果显示，较高的收缩压预示着所有年龄组的死亡风险增加，包括年长老年人［16］。此外，有研究发现，治疗单纯收缩期高血压可以预防卒中和心力衰竭。目前，各国高血压治疗指南均推荐对老年单纯性收缩期高血压进行积极治疗，建议将收缩压控制在＜150 mm Hg，如患者可耐受，则应控制在 ＜140 mm Hg［17］。

表1 三组基本情况、体格检查及实验室检查指标比较（）Table 1 Comparison of basic conditions，physical and laboratory examination indices of three groups

表1 三组基本情况、体格检查及实验室检查指标比较（）Table 1 Comparison of basic conditions，physical and laboratory examination indices of three groups

注：FPG=空腹血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa；a为H值

24 h动态舒张压（mm Hg）例数 年龄（岁）BMI（kg/m2）心率（次/min）诊室收缩压（mm Hg）诊室舒张压（mm Hg）24 h动态收缩压（mm Hg）24 h动态舒张压（mm Hg）昼间动态收缩压（mm Hg）昼间动态舒张压（mm Hg）夜间动态收缩压（mm Hg）夜间动态舒张压（mm Hg）＜70 352 79.5±5.0 24.5±3.4 69.5±5.4 132±11 73±7 123±12 65±4 123±13 65±5 120±14 63±6 70～80 346 77.3±5.1 25.3±6.1 70.2±5.1 136±10 76±7 130±11 74±3 131±11 75±4 127±16 72±8＞80 89 75.6±6.2 25.3±3.4 71.2±4.7 40±11 81±8 140±11 85±4 142±12 86±6 138±13 82±7 F（H）值 22.729a 2.265a 4.571a 34.828 177.315 97.009a 258.557a 90.164a 93.263a 56.504a 356.140a P值 ＜0.001 0.104 0.011 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24 h动态舒张压（mm Hg）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）血红蛋白（g/L） 红细胞比容＜70 5.4±1.2 4.4±0.9 1.5±0.8 2.5±0.9 1.1±0.4 6.7±2.3 96±37 396±103 129±15 0.40±0.07 70～80 5.6±1.8 4.4±0.9 2.7±0.6 2.5±0.9 1.1±0.4 6.5±2.4 97±44 386±95 133±15 0.40±0.05＞80 5.6±1.4 4.3±1.2 1.6±0.9 2.5±1.0 1.0±0.4 6.7±3.0 103±98 404±99 137±17 0.40±0.05 F（H）值 2.614a 0.479a 0.718a 0.151a 1.623a 0.636a 0.770a 1.588a 9.696 2.104a P值 0.074 0.620 0.488 0.860 0.198 0.530 0.463 0.205 ＜0.001 0.123

图1 三组10年随访期间生存预后比较Figure 1 Survival outcome in a 10-year follow-up in three groups

表2 老年人24 h动态舒张压影响因素的多元线性回归分析Table 2 Multiple linear regression analysis on the influencing factors of 24-hour ambulatory DBP in the elderly

表4 不同年龄段的三组10年随访期间死亡率比较〔%（n/N）〕Table 4 Mortality during a 10-year follow-up in three groups by age

表5 24 h动态舒张压对不同年龄段老年人因心脑血管疾病死亡影响的Cox风险比例回归分析Table 5 Cox proportional hazards regression analysis of the association of 24-hour ambulatory DBP with the death from cardiovascular and cerebrovascular diseases in the elderly by age

表3 不同年龄段的三组基线患病情况比较〔n（%）〕Table 3 Age-specific comparison of baseline prevalence rates of seven diseases in three groups

然而，从病理生理学和药理学角度来看，目前所有降压药物在有效降低收缩压的同时，必定会伴随着一定程度的舒张压水平下降。而心脏的血供更多是依赖舒张期的灌注，舒张压降低对心肌血供的影响更直接，所以在低舒张压时，降低的心肌灌注压力可能会促进缺血和出现实质性冠状动脉病变事件。此外，这种关联和动脉僵硬度导致脉搏波反射到心肌收缩期，可能会增加心肌后负荷、重塑和心力衰竭住院率。这种影响在伴有冠状动脉狭窄、左心室肥厚的患者中尤为突出。研究表明，在高血压伴左心室肥厚和冠状动脉硬化的患者中，迅速降低舒张压至70 mm Hg左右可引起心内膜下心肌缺血，以及心室射血分数明显降低［18］。如在降压过程中患者舒张压过低，则可能影响冠状动脉和大脑供血，严重时引发心脑血管事件，这是目前老年高血压治疗中面临的极大挑战。

3.2 70～80 mm Hg舒张压水平可能更适合≥65岁老年人 MCEVOY等［18］以11 565例ARIC队列研究的受试者为基础，观察了舒张压水平与心肌损伤（以超敏肌钙蛋白为指标）和冠心病、卒中、死亡之间的关系，结果显示舒张压＜70 mm Hg的患者发生亚临床型心肌损伤和冠心病死亡的风险明显升高；MESSERLI等［14］以22 576例参与INVEST研究的患者为基础，探讨了血压过低与不良心血管事件之间的关系，发现舒张压水平与不良心血管事件之间存在J型曲线关系，当血压为119/84 mm Hg时临床终点事件发生率较低。可见，舒张压过低可以增加全因死亡率与心肌梗死发生风险，因此降压治疗过程中应避免冠心病患者的舒张压过度降低。VIDAL-PETIOT等［19］以22 672例CLARIFY注册研究中的稳定型冠心病患者为对象，探讨了血压过低与心血管风险升高的关系，发现收缩压＜120 mm Hg或舒张压＜70 mm Hg时发生包括死亡率在内的不良心血管事件的风险明显增加，认为血压水平与心血管风险之间存在J型曲线关系，稳定型冠心病患者降压治疗时应避免血压过度降低。

本研究结果显示，老年人24 h舒张压＜70 mm Hg时的冠心病和心肌梗死患病率更高，10年生存时间相对较低，＞80 mm Hg的65～79岁老年人因心脑血管疾病死亡风险较＜70 mm Hg者高。近期研究结果显示，较高的舒张压与卒中和因心力衰竭（≥80 mm Hg）、心肌梗死（≥90 mm Hg）住院的高风险相关［20］；而2018年版欧洲高血压指南特别指出，老年人血压控制目标可适当放宽为150/90 mm Hg［21］。可见，对于老年人来说，血压控制目标是否应当放宽仍值得商榷。结合本研究结果，不建议将老年人的舒张压水平放宽至＞80 mm Hg，当其24 h舒张压控制在70～80 mm Hg时，合并症患病率和心脑血管疾病死亡风险相对较低，10年生存时间相对较长，可能更适合老年人。

3.3 本研究意义与局限性 本研究纳入老年人的年龄跨度较大，不排除可能存在年龄因素的干扰，因此将其细分为65～79、80～95岁年龄段，发现65～79岁老年人在临床合并症及10年随访期间死亡风险、死亡原因、生存预后方面与总体研究人群基本一致，表明本研究结果可能更适合65～79岁人群。对于80～95岁人群来说，舒张压水平控制在＞80 mm Hg可能更获益，考虑可能与衰弱、合并症等多因素有关，其需要更高血压水平维持身体功能运转。

本研究发现具有一定的临床意义。当降压治疗开始时，舒张压会随着收缩压而下降，因此未来的指南不仅要关注收缩压和舒张压的上边界，也应该了解收缩压和舒张压的下边界。高收缩压时低舒张压（＜70 mm Hg）是老年人常见的一种临床表现，对于该部分人群，避免其血压进一步降低似乎是合理的。根据本研究结果，老年人舒张压水平控制在70～80 mm Hg可能是相对适合的水平，目前血压调节“越低越好”的模式不适用于老年人。临床医师应该意识到，对于＞65岁老年人，“正常血压”的概念可能需要重新审视。同时，在该类人群中现有血压管理指南已经被提议应单独和谨慎地应用，对于不同血压水平的65岁以上老年人可能需要探索血压管理的具体指南。对于服用降压药的老年人来说，减少或停止治疗的风险和益处尚不清楚。但对于晕厥或与低血压相关的急性肾损伤等不良反应的患者，减少或停止抗高血压可能是明智的。

作者贡献：丘玉平进行文章的构思与设计、数据整理与分析、论文撰写；丘玉平、关梦珊、李莹进行数据收集；丘玉平、关梦珊进行论文修订；丘玉平、关梦珊、李莹负责文章的质量控制及审校；谢志泉对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。