郑州市家庭医生签约服务利用现状及满意度研究

张田 ，苗豫东 ，顾建钦 *

围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，国务院医改办等部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），提出加快推进家庭医生签约服务，重点在签约服务方式、内容、考核、激励机制等方面实现突破［1］。河南省《关于开展县域综合医改试点的指导意见》（豫发改医改〔2016〕738号）为贯彻落实国家关于深化医改决策部署精神，推进健康中原建设，指出要采取“签约医生+服务团队+支撑平台”服务模式，全面开展城乡居民健康签约服务［2］。郑州市自2008年提出“片医负责制”的工作思路以来，初步构建了多区域、深层次、广覆盖的城市社区卫生服务网，提升了社区居民就医满意度，但也存在社区间发展不均衡、管理不规范、资金投入少等问题［3］。《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）明确指出家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供10项基础性签约服务。然而目前针对家庭医生签约服务利用情况的研究多集中于知晓率、签约率等现状调查，各地服务利用考察维度及指标也存在一定的地区差异，不具有可比性。本研究以郑州市社区签约居民为研究对象，了解其对10项基础性签约服务的利用情况，同时利用扩展型欧洲满意度量表（EUROPEP量表）测评签约居民满意度及影响因素，从而有效评价现阶段政策实施效果，为全科医学和社区卫生服务质量改善提供循证依据和决策支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用二阶段抽样法，首先方便选取郑州市管城区北下街社区卫生服务中心和金水区林科社区卫生服务中心为调查机构，再从两中心家庭医生服务签约居民的管理名单中采用简单随机法抽取签约居民作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）签约家庭医生服务的居民；（3）意识清楚、病情稳定、能正确理解调查问卷者。排除标准：（1）精神障碍、认知障碍、重症和疾病终末期患者；（2）无法配合完成本研究者。研究经河南大学护理与健康学院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 于2018年9—10月，采用自行设计的调查问卷对签约居民进行无记名面对面调查，调查地点选择在随机抽取到的签约居民家中，调查居民签订知情同意书。问卷的主要内容包括4部分：（1）签约居民的基本情况，包括性别、年龄、学历、医保类型、自评健康状况、是否患慢性病。（2）签约居民对家庭医生签约服务的利用情况及满意度，问卷按照《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）规定10项基本家庭医生签约服务，包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务、中医药“治未病”服务，调查签约居民近1年内对这10项基本服务的利用频数及满意度，满意度测评采用Likert 5点评分法，从非常不满意到非常满意分别计1～5分，3分为界值，表示一般，4分表示比较满意，5分表示非常满意，满意度得分在3分以上表示满意度较高。（3）签约后居民在社区医疗支出、健康素养、去社区卫生服务中心就诊次数的变化情况，由签约居民根据签约前后的主观感受进行评价，如：医疗支出相对增加/减少/不变，健康素养相对提升/减弱/不变，就诊次数相对增加/减少/不变。（4）签约居民对家庭医生签约服务满意度。评价采用EUROPEP量表［4］，包括医患关系和两者沟通交流、医疗保健服务、信息获取支持、医疗服务的连续性和合作性、服务组织5个维度、30个条目。每个条目满意度测评均采用Likert 5点评分法，从非常不满意到非常满意分别计1～5分，同时由于郑州市实行的“片医负责制”已经初步构建了以社区卫生服务为基础的新型城市社区卫生服务体系，提升了居民满意度［5］，所以本研究只选取“非常满意”值来体现签约居民对家庭医生服务的满意度，即满意度为选取“非常满意”居民的例数在总人数中的占比，旨在增强数据的变异性，方便多维度的满意度计算和比较。该量表标准化后的Cronbach'sα系数为 0.984。

1.3 质量控制 调查前与社区卫生服务中心负责人取得沟通和联系，详细说明本次调查的目的和意义，确定正式调查时间；调查小组所有成员统一培训，明确调查内容的含义和填写方式，从而减少由调查员造成的偏倚及错误；调查中采取无记名方式进行面对面调查，现场回收问卷由质量控制人员进行审核，发现问题及时处理，剔除超过20%漏项或答案有规律呈现的问卷；调查后由经过培训的录入员双录入数据，录入后进行一致性检验。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据录入，SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料以（）表示，计数资料以相对数表示，满意度影响因素采用线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民基本情况 1 000例签约居民中，女性占59.3%；年龄18～93岁，平均年龄（54.5±16.1）岁，年龄60～74岁者占38.9%；初中及以下学历者占36.8%；纳入城镇职工基本医疗保险者占59.0%；自评健康状况非常健康/比较健康者占61.5%；没有患慢性病者占56.7%（见表1）。

2.2 签约居民对10项基本家庭医生签约服务的利用情况及满意度 近1年内，在10项基本家庭医生签约服务中，基本医疗服务的利用次数最多，其次为公共卫生服务，长期处方服务利用次数最少（见表2）。签约居民对10项基本家庭医生签约服务的满意度均达到了一般以上水平，健康管理服务满意度得分最高，公共卫生服务和长期处方服务满意度得分较低（见表3）。

2.3 签约后居民的变化情况 签约后，579例（57.9%）签约居民认为在社区医疗支出没有发生变化；717例（71.7%）签约居民认为健康素养相对提升；533例（53.3%）签约居民前往社区卫生服务中心就诊的次数相对增加。

表1 1 000例签约居民的基本情况〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic data of contracted residents

2.4 签约居民对家庭医生签约服务的满意度及影响因素分析

2.4.1 签约居民对家庭医生签约服务的满意度 在签约居民对家庭医生签约服务满意度的30个条目中，“非常满意”应答率占前5位的分别是“认真耐心地倾听您对病情的诉说”“健康档案的建立和管理”“给您提供预防疾病的相关服务”“给您提供日常保健服务”“告知您想了解的疾病或者病情状况”。“非常满意”应答率占后5位的分别是“让您知道上次医生诊治的情况”“帮助您认知尊重医嘱的重要性”“能够得到其他员工（如护士、药剂师）的帮助”“全面地给您提供诊断和治疗”“在候诊室里等待看病的时间”（见表4）。2.4.2 家庭医生签约服务满意度的影响因素 以满意度总得分作为因变量，以性别、年龄、学历、医保类型、自评健康状况、是否患慢性病及所在社区卫生服务中心是否加入医疗联合体7个因素为自变量，进行线性回归分析，所得模型的解释力度为13.2%。模型结果显示，签约居民的学历、是否患慢性病及所在社区卫生服务中心是否加入医疗联合体是影响家庭医生签约服务满意度的变量（P＜0.05，见表5）。

表2 签约居民对10项基本家庭医生签约服务的利用情况（x± s，次）Table 2 The use of 10 essential family doctor services in contracted residents in the past year

表3 签约居民对10项基本家庭医生签约服务的满意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

表3 签约居民对10项基本家庭医生签约服务的满意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

基本服务 满意度健康管理服务 4.29±0.02健康教育与咨询服务 4.19±0.02基本医疗服务 3.96±0.03出诊服务 3.92±0.02优先预约服务 3.90±0.02中医药“治未病”服务 3.89±0.02优先转诊服务 3.88±0.02药品配送与用药指导服务 3.85±0.02长期处方服务 3.76±0.02公共卫生服务 3.76±0.03

表4 “非常满意”应答率居前5位和后5位的问题〔n（%）〕Table 4 Top 5 "very satisfied" item services receiving highest positive response level from contracted residents and bottom 5 ones receiving the lowest

表5 家庭医生签约服务满意度的影响因素的线性回归分析Table 5 Regression analysis of contracted residents' satisfaction level with family doctors services

3 讨论

随着家庭医生签约服务的不断推进，国内许多学者对实施家庭医生签约服务后的患者满意度进行了测评，然而现有的一些调查往往是自行开发的测量工具，缺乏比较分析的基准，更侧重评分而忽视患者自身体验。EUROPEP量表作为评估患者对全科医生看病经历和满意度的调查工具，经过世界范围内长时间的应用、整改和修订，是目前国际上的主要版本［6］。韩国霖［4］在此量表的基础上，结合国内研究现状，研制出符合我国国情的扩展型EUROPEP量表。

河南省从“片医负责制”到贯彻落实推进家庭医生签约服务，不断构建与完善新型城市社区卫生服务体系。本次调查从签约居民角度，客观真实地测评其对10项基本家庭医生签约服务的利用情况和满意度，同时研究表明，患者满意度受其个人偏好、期望、服务场景等的影响［7］，因此本研究将签约居民的性别、年龄、学历、医保类型、自评健康状况、是否患慢性病等因素纳入满意度影响因素的分析研究中，旨在从患者角度切实提高服务质量。然而EUROPEP量表的本地化是一个长期的过程，应结合区域特色不断完善这一满意度度量工具，同时本研究所采用的方便抽样法由于时间和空间的局限性可能导致样本量的偏倚，在以后的调查中应采取更精确的研究设计。

3.1 重在落实基本医疗服务，双向转诊有待加强 郑州市在前期推行“片医负责制”的基础上，坚持以“政府主导、服务群众、拓展创新、有序推进”为原则，逐步建立家庭医生与居民契约服务关系，全面开展家庭医生签约服务。本研究中签约居民对10项基本家庭医生签约服务满意度较高，表明郑州市在家庭医生签约服务的探索中取得了一些成效。现阶段的家庭医生签约服务重在基本医疗服务的落实，强调以预防疾病促进健康，但优先转诊、长期处方、药品用药及指导这些基本服务还未落实到位。郑州市应加快协调整合卫生资源，不断完善区域医疗联合体建设，形成互通式区域医疗联合融合格局，鼓励“签约医生+服务团队+支撑平台”组合式签约服务模式，从而有效衔接社区卫生服务中心与二、三级医疗机构间的双向转诊机制，三级医院全科医学科更应发挥上、下转诊的衔接功能，保证上转、下转“绿色通道”畅通，提升签约居民满意度。

3.2 增强居民健康素养，引导合理就医秩序 本研究中多数社区居民认为签约后健康保障意识增强，前往社区卫生服务中心就诊的次数增加，表明现阶段郑州市推行的家庭医生签约服务提升了辖区居民的健康生活水平，提高了居民对社区卫生服务的利用，能够扭转“大医院人满为患、社区卫生服务中心门可罗雀”的就医秩序。这与邱宝华等［8］的研究结果一致。多数签约居民认为签约后在基层医疗支出没有变化，需要家庭医生进行更合理的就诊指导和有效的健康促进，同时应积极探索及制定对签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面实行的差异化政策，发挥医保基金的支撑作用，使签约居民在基层社区就诊时能够得到较高比例的医保报销，减少医疗费用，增强居民签约意愿，实现医疗资源的合理配置。

3.3 签约居民满意度调查结果的分析

3.3.1 医患有效沟通，预防保健落实到位 沟通是影响患者满意度的重要因素，本研究中社区家庭医生签约服务能够提供较好的医疗保健及预防服务，有效促进了医患之间的沟通交流，体现了“以患者为中心”的服务策略。家庭医生签约服务根据居民对健康服务的实际需求，对健康普通人群、老年人及孕产妇等重点人群、空巢老人及残疾人等特殊人群按照不同需求分类管理和指导，提供各有侧重点的医疗保健及预防服务，即目前的家庭医生签约服务既能够有效促进医患沟通，又能落实预防保健服务。

3.3.2 医疗合作性不强，服务组织不够完善 研究结果显示，社区家庭医生签约服务的医疗合作性不强，候诊导医秩序管理较弱，部分信息传递不到位。候诊时间是签约居民最不满意的影响因素，候诊时间长既与服务的组织和流程安排有关，也与社区全科医生数量相对不足有关［9］。社区卫生服务中心作为服务的基层医疗卫生机构，应大胆创新优化服务流程，同时进行规范的管理培训，完善社区服务组织；上级医疗机构应加大培养全科医生力度，提高全科医生及家庭医生签约团队的服务能力，对基层医疗卫生机构提供业务和技术支持，促进服务同质化；家庭医生与签约居民可以采取线上线下结合的手段，加强信息的有效传递，上下级医疗机构间也可以开通并加强医疗业务信息资源共享，打破“信息孤岛”，完善相关服务功能。

3.3.3 签约居民满意度的影响因素 高中/职高/中专学历的签约居民满意度高于初中及以下居民，可认为较高的文化水平具有较好的理解力及独立的满意度判断能力。患慢性病的签约居民满意度得分较高，因现阶段家庭医生签约服务从重点人群和重点疾病入手，优先覆盖患有高血压、糖尿病等慢性病人群并进行健康指导，从而有效提升了慢性病人群的满意度。所在社区卫生服务中心加入医疗联合体的签约居民满意度得分较高，这一原因可追溯为医疗联合体下的社区卫生服务中心能够得到上级医疗机构的技术帮扶、人力支撑、信息共享、互联互通等，从而有效提升签约居民满意度。

综上所述，郑州市家庭医生签约服务重在落实基本医疗，能够增强居民预防保健意识、促进医患有效交流、引导合理就医秩序，但服务组织还不够完善，上下级医疗机构合作性、连续性还不强，需进一步总结经验，增强各级医疗机构间的纵向协作，做实、做好、做强家庭医生签约服务。本研究在样本选取上存在局限性，后续研究可以进一步扩大范围和样本量，对其他地区实行的家庭医生签约服务进行测评及对比，从而发现各自的优势与不足，不断推进家庭医生签约服务，更好地维护人民群众健康。

作者贡献：张田负责文章的构思与设计、文献和资料收集与整理、问卷调查和数据分析、撰写论文及论文修订；苗豫东、顾建钦负责文章的质量控制和审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。