从少阳病论治帕金森病非运动症状探析※

杨 敏 杨 楠

(广州中医药大学附属中山中医院神经内科·康复科，广东 中山 528400)

帕金森病患者不仅以运动症状为核心表现，所表现出的非运动症状也不容忽视。帕金森病非运动症状主要包括以失眠、不宁腿、白天嗜睡、快速动眼睡眠行为障碍为特点的睡眠障碍，抑郁、焦虑认知障碍为主的精神症状，以尿频、尿急、汗多、便秘为主的自主神经功能障碍和以疼痛、嗅觉减退为特征的感觉异常等[1]。帕金森病非运动症状的表现与《伤寒论》中少阳病的证治机制有着必然的联系，分析如下。

1 中医对帕金森病非运动症状的认识

帕金森病的某些非运动症状虽然可以单独为病，但其通常是伴随着帕金森病的发生而表现出来的，故其与帕金森病的病因病机密切相关。历代医家对于帕金森病的病因病机均有不同的见解，但皆认为本病为本虚标实、虚实夹杂，本虚有气血亏虚、阴阳两虚、肝肾亏虚，标实主要有“风、痰、火、瘀”[2]。帕金森病非运动症状的临床表现是呈多样的、叠加的,可以是单一的或复合存在的。根据帕金森病非运动症状主要表现及发病特点，可将其归属于中医学“便秘”“郁证”“痴呆”“不寐(不得眠、目不瞑)”“汗证”“虚劳”“痹证”“淋证”等范畴。以上病症，若从气血阴阳来看，辨证可能截然不同；然而从六经少阳病来看，则均是少阳证虚损和枢机不利的表现。借用《金匮要略》“千般疢难，不越三条”的名言，可以总结为：帕金森病非运动症状，不越少阳虚损、枢机不利之变。

2 对少阳生理的认识

2.1 少阳为“阳气之微” 《素问·阴阳类论》云：“所谓三阳者，太阳为经……所谓二阳者，阳明也……一阳者，少阳也。”少阳禀承春生之气，具有温煦长养之功，在人体为一阳，是人体生命的主要动力，内藏相火，不亢不烈，如日初出，蒸蒸日上，作用于全身，各脏腑的新陈代谢都要依靠少阳一阳之气的促进与触发。故吴东锡《医学求是》中曰“阳之初生而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢”[3]。少阳的阳气量虽然最少，但在人体中起着非常重要的作用。少阳位于半表半里，是邪气出入必经之路，故少阳不仅本经易受邪，邪气也容易由太阳失治、误治传入少阳，或者由厥阴之邪阴病出阳而损少阳[4]。

2.2 少阳主枢 《素问·阴阳离合》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”胆和三焦是少阳对应人体的二腑，均有“主枢”之功能。首先，胆经循行头身两侧，入季肋，布胸胁，故“心胆相关”。胆藏精汁，乃肝之余气所化，喜疏泄，主决断，为“中正之官”，且内寄相火。《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也。”肺的宣发和肃降功能，脾胃的降浊和升清功能，肾阳温煦膀胱的气化功能等都离不开胆的疏泄。少阳胆经调达，则太阳之气可升，阳明之气可降。

《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦者，“焦，燔之近炭也”。《六书》中描述“焦”即“燃烧”之意，三就是“多数”之意。对于人体脏腑、经脉来说，“三焦”即为人体内的多处能量代谢之处，其病位涉及全身。三焦虽为“孤腑”，但却是人体气机升降、水液代谢的枢纽[5-6]。故《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦又是人体多处能量代谢的场所，即产生气化的场所。所以，只有保证胆与三焦的“主枢”功能维持正常状态，人体内津液、气血的生成，脏腑的气化，气机的升降出入才能正常实现。少阳经连结了胆和三焦,位于三阳的半表半里之间,具有气血水火枢转和通道的功能,能够宣通、升发、疏调人体的气血津液。少阳枢机不利之证候以气机的郁滞和水液的停滞为主要特征[7-8]。

3 少阳病辩证思维与帕金森病非运动症状

3.1 少阳虚损与帕金森病非运动症状相关 三阳病中多实证，但是虚证在三阳病中也不少见。《伤寒论》中对虚实的论述,大多都是相对而言的，应该辩证地看待。少阳病的病机也是虚实夹杂，证候多端。如《伤寒论》第100条,阐明了少阳病容易掺杂气血不足等虚证而致病,张仲景先用小建中汤扶正以补虚,然后以小柴胡汤和解“胸胁苦满,心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘结,口苦心烦,脉弦滑有力”等少阳之邪所致的实证表现。《伤寒论》第97条“血弱气尽,腠理开”揭示了少阳证也存在正气亏虚的一面。发病机制上，胆和三焦常表现出气机壅滞不利。少阳为阳气之微,“多气而少血”，故其抵抗邪气的能力较为薄弱。胆主决断，如若少阳虚损而致胆气亏虚，则行事信心缺乏，犹犹豫豫，畏首畏尾，易受惊吓。胆气不足，气机升发不畅，肝与胆互为表里，两者之间相互影响，导致肝胆气机壅滞不利，从而出现帕金森病非运动症状中的精神症状，如抑郁、忧虑、胆怯易惊等。如若少阳升发功能受到影响，则少阳之气无升发之力，而致脏腑气血阴阳衰弱，虚则不能濡养脏腑及四肢百骸，故非运动症状可见头晕、疲劳、淡漠无欲、白天嗜睡、食欲下降等。

3.2 少阳枢机不利与帕金森病非运动症状相关 少阳病从脏腑论,主要涉及的是胆腑与三焦腑的病变。胆附于肝，共主疏泄，调畅全身气机，三焦的主要功能为通调水道,又是水火气机运行的通道[9]。从气机角度来看，少阳胆经不降，经气郁滞，横塞中焦，气滞不运，各经之气均难升降，亦可遏止升降出入之气机，引起气机不畅，壅滞于脏腑，易气郁化火，导致临床上出现非运动症状如抑郁、焦虑、疼痛等。中气因之难以旋转，胃气因之不得降下，上焦津液不得下行，胃肠失于濡润，故大便不通。胆经不降，逆迫胃土，胃不能降，上焦津液不得下行，胃肠因此燥不得润，故大便硬结。人体气机的运行，以脾胃中气为轴，诸经之气为轮，轮轴本为一体，经腑之气相连，其人虽患少阳经病，胃腑却已有当下之热象，中轴遭受阻滞难以运转，外轮亦难运行，少阳自然难以和解。《灵枢·本脏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”腠理为三焦所外应，而且人体气机升发功能由少阳所调控，三焦为元气之别使，如果表之邪气壅滞，则少阳经气就不能正常输散精气于五脏、六腑、筋脉、肌肉、官窍等，使其未得精气濡养，进而出现帕金森病一系列非运动症状，如出汗、头晕、精神疲乏、自主神经功能紊乱等。少阳三焦为水液代谢的枢纽，三焦气化失司，则不能正常输布水液，使之停驻，易生痰、生水、生饮。水饮痰湿可阻滞气机，气机升降不利，精微物质不能濡养髓窍肢体，使清窍失养、四肢怠惰等，临床上可出现非运动症状如心情低落、疲倦、身重等。

4 少阳病与柴胡加龙骨牡蛎汤

4.1 经方治疗帕金森病(颤证)非运动症状 《伤寒杂病论》记载之方剂具有“简、便、效、廉”的特点，书中记载了治疗颤证的诸多方证，如苓桂术甘汤之“身为振振摇者”，真武汤之“身瞷动，振振欲擗地者”，柴胡加龙骨牡蛎汤之“一身尽重，不可转侧者”。还有一些方证，虽未明确记载用于颤证的治疗，但已明其法，只要方证相应，均可收奇功。黄煌教授认为，《伤寒论》中麻黄附子细辛汤可用于治疗素体阳虚、外感风寒导致以震颤为起病方式且出现非运动症状如疼痛、嗜睡，临床表现以“发热恶寒无汗，身疼痛，但欲寐，脉沉”为主；麻黄汤可用于治疗“无汗发热，身疼痛或喘，脉沉紧”的以运动不遂为主兼有疼痛表现的帕金森病；麦门冬汤可用于治疗“胃阴不足，虚火上炎，具有吞咽、呼吸、发音困难”的以肌肉萎缩为表现的帕金森病；柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗以“胸满，脐部动悸、烦、惊，睡眠障碍，小便不利，谵语，身重难以转侧，苔黄腻，脉弦硬或滑而有力”等以非运动症状为突出表现的帕金森病[10]。

4.2 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”指出此方用于治疗病程较长，外感邪气致病，久治误治之后衍生成变化多端之病症。误治之后，邪入少阳，邪气弥漫，表里不和则俱病，虚实夹杂，病症纷繁[11]。本方所治之症主要为神志病变，以胸满烦惊、谵语为主症。胆经“循胸过季胁”，故足少阳胆经之气机郁滞所致胸满烦惊是少阳柴胡证的典型症状之一[12]。少阳是三阳的枢机，掌管人体气机出入之枢纽，邪入少阳经，令手、足少阳气机皆郁，气机出入运转失常，所以表现为“一身尽重不可转侧”。三焦为人体水液之通路，三焦气化失司，津液输布失常，故小便不利。所以分析来看，柴胡加龙骨牡蛎汤证无疑为少阳病证，且为手少阳、足少阳同病。柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣组成，其功效为和解少阳，通阳泄热，重镇安神，虚实兼顾，标本同治。从方证加减的角度分析得出，柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。方中小柴胡汤的功效为和解少阳，宣畅枢机，其病位主要为邪聚少阳，病机为正邪纷争、气机阻滞及胆胃不和[13]。加用桂枝宣表通阳,助小柴胡汤透邪外出；少量大黄并不会峻猛伤正,具有和胃缓泻通便之功效；铅丹、龙骨、牡蛎重镇安神，定惊宁心；茯苓健脾渗湿利水,通利三焦,宁心安神以止烦惊；去甘草,恐其甘缓之药性壅遏邪气。诸药合用,通利少阳枢机,调达三焦经气,气化以行,清解里热,神明得安而诸症悉除。值得注意的是，方中铅丹确能镇惊安神,但毒性较大,用之宜慎,目前临床已鲜有应用。

4.3 临证加减运用 临证时，对于帕金森病伴有非运动症状患者，失眠更甚者，兼阳亢证则重用柴胡、黄芩清泻肝胆；兼心脾两虚加五味子、酸枣仁、浮小麦、首乌藤等养心安神；便秘更甚者，兼实热则加火麻仁、郁李仁润肠通便；兼气滞加枳实、枳壳、厚朴等加强顺气导滞；郁证明显时，加佛手、合欢花理气解郁；兼痰气郁结者加瓜蒌、竹茹清热化痰；舌苔厚腻食滞者加荔枝核、木患根行气消滞；感觉异常疼痛不适者，加细辛、白芷、延胡索等止痛。

5 典型病例

郑某，男，65岁。2018-03-12初诊。主诉：行走迟缓，肢体僵硬10余年，加重6个月。患者帕金森病10余年，长期口服多巴丝肼、普拉克索、司来吉兰等西药，早期自觉效果良好，最近6个月症状加重。平素郁郁寡欢，失眠，多梦，大便难解。刻诊：神情呆滞，默默不语，行走缓慢，肢体拘紧，心烦易惊，汗出，入睡困难，多梦，白天疲倦不堪，纳差，大便努挣，小便频，量少，舌淡红，苔少，脉弦滑。西医诊断：帕金森病。中医诊断：拘证；郁证；不寐；便秘；淋证。辨证为少阳枢机不利夹肝郁。治则：和解少阳，疏肝解郁，宁心安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏15 g，熟党参20 g，大枣10 g，甘草10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，酸枣仁10 g，浮小麦30 g，合欢花15 g，大黄5 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。共服10剂。2018-03-29二诊，患者家属诉其性情开朗许多，无明显虚汗，大便努挣较前缓解，夜间熟睡时间较前延长。初诊方煅龙骨、煅牡蛎各加至30 g，继服10剂。2018-04-12三诊，患者精神较前明显好转，夜间可安睡5～6 h，夜间小便明显减少，二诊方继服10剂。随访6个月，病情稳定。

按：患者病程日久，少阳经腑同病，少阳经气不利，故见肢体拘急少动；胆腑受邪易气郁、易化火，故见默默不语，心烦易惊；三焦气机失调，故生痰饮水湿，即见汗出，小便不利。虽症状繁多，抽丝剥茧，仔细分析，皆为少阳枢机不利的表现。治以和解少阳、疏肝解郁之法，方予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡解经邪，黄芩清腑热，共利少阳枢机；桂枝温经通脉；党参、甘草、大枣助少阳正气以祛邪；半夏化痰消饮，助柴胡解郁；煅龙骨、煅牡蛎收敛浮越之阳气，宁心神，缩小便；茯苓、酸枣仁、浮小麦健脾宁心，止虚汗；合欢花解郁安神；大黄泻里和胃。全方合用，枢机畅达，上下得通，内外舒畅。

6 小 结

帕金森病患者非运动症状的临床表现复杂多端，概括其病机主要有肝肾阴虚、痰热风动、气血亏虚、髓海不足、阴虚血燥、血瘀阻络、阴阳两虚等，即脏腑气血阴阳皆有失调，单从脏腑及八纲辨证往往很难全面概括其病机特点。我们从《伤寒论》少阳病证治机制出发，化繁为简，将其病机概括为少阳虚损，枢机不利。张桂荣等[14]也认为，少阳三焦为正气来复和祛除邪气的通道,柴胡剂加减有通达疏利三焦、宣通内外气机的作用。细细剖析少阳病的病证特点，与帕金森病非运动症状表现十分契合。临床上运用由小柴胡汤化裁的柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗帕金森病非运动症状，须抓住少阳虚损及枢机不利的辨证要点，结合兼次证加减，灵活辨证运用，可切实改善帕金森病患者非运动症状，提高生活质量。