从《傅青主女科·种子·肥胖不孕》的证治探析中医治疗多囊卵巢综合征※

杨玉玲 杨新鸣

(辽宁省沈阳市中医院妇科，辽宁 沈阳 110004)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常见的妇科内分泌疾病，发病率占育龄期妇女的5%～21%[1]，主要临床表现为不孕、肥胖、闭经，内分泌特征是雄激素过多、促性腺激素比例失调、糖耐量减低和血脂代谢异常，关键病机是胰岛素抵抗(IR)。现代医学主要给予改善IR、降低雄激素、促排卵等治疗，效果佳，但副作用大。近年来，中医药治疗PCOS显示出优势。

《傅青主女科》是明末清初医学大家傅青主所著的一部具有临床价值的妇产科专著，因其见解独特，理法严谨，方药简效，备受后世医家推崇。《傅青主女科·种子》“肥胖不孕”所概括的发病特点符合PCOS的临床特点，所创方剂加味补中益气汤广泛应用于PCOS的临床治疗[2]。兹从《傅青主女科·种子·肥胖不孕》的证治探析中医治疗PCOS，为中医治疗PCOS提供理论依据和新的诊疗思路。

1 遵先贤—首提“肥胖不孕”

《内经》最早将人按体质划分为肥人、瘦人、常人和壮士4型，并将肥人一型又细分为膏型、脂型、肉型3种。《内经》中“腘肉不坚，皮缓者，膏”，是早期中医古籍对肥胖之人的形象描述。《内经》中并无“痰”字，但所载半夏秫米汤有豁痰开窍之意，推知“积饮”“水饮”皆为痰证。元·朱丹溪提出“肥白人多痰湿”，认为肥胖之人多痰湿体质，并且认识到肥胖痰湿会造成生殖功能障碍，《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎”，提出肥胖痰湿可导致妇人月经不调，不孕。傅青主旨遵先贤，注重对传统医学理论的继承与发展，《傅青主女科》将“肥胖不孕”提高到更重要的地位，并于《傅青主女科·种子》专列“肥胖不孕”进行全面论述。

2 合现代—“肥胖不孕”与PCOS

2.1 “肥胖不孕”的主要证候 《傅青主女科·种子》云“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕”，可知其主要证候为形体肥胖、不孕、月经失调甚至闭经、痰涎壅盛，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

2.2 “肥胖不孕”与PCOS 中医学无PCOS病名，但中医古籍中早有关于“肥胖”“不孕”“月经后期”“闭经”“癥瘕”记载。PCOS临床特征与《傅青主女科·种子》中“肥胖不孕”极为符合，都表现为形体肥胖、不孕、月经失调等。PCOS是一种复杂的内分泌代谢综合征，具有多因性、多态性特征，闭经、多毛、肥胖、不孕为PCOS的特征临床表现。不孕是PCOS患者最常见症状，PCOS是女性不孕症的主要病因之一，占不孕症患者的30%～40%，占无排卵性不孕症的75%[1]，严重影响女性生殖健康。PCOS分为肥胖型和非肥胖型，以肥胖型居多。肥胖是PCOS另一种常见症状，PCOS患者中40%～60%的患者体质量指数(BMI)≥25[3]，肥胖女性最常见的代谢性疾病也是PCOS[4]。方群英等[5]研究表明，PCOS不孕患者中BMI超标人数占61.57%，半数以上患者为肥胖型。

3 求病源—“脾虚，痰壅胞宫”

3.1 病因病机 《傅青主女科·种子·肥胖不孕》云“人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。夫湿从下受，乃言外邪之湿也。而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。然脾土既病，不能分化水谷以养四肢，宜其身躯瘦弱，何以能肥胖乎？不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也”。古代有医家认为肥胖为气虚所致，傅青主言其为湿邪所致，湿邪分内湿和外湿，肥胖乃内湿所致。脾属土，居中焦，主运化水谷和水湿，水谷精微经脾化生为气血，水液经脾输布周身。然嗜食寒凉生冷，肥甘厚味，饮食不节，忧思过虑则伤脾。脾伤则气血生化无源，气虚不能行水，机体水液代谢失常，升清化浊障碍，水精不能四布，反化为饮，日久则湿聚而为痰涎，痰涎停于体内则为肥胖。脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟。且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精。脾属太阴，本为湿土，肥胖痰涎又加重其湿。痰湿属阴邪，流注下焦，日久成瘀，痰瘀滞于冲任，壅于胞宫，不能摄精成孕。傅青主对本病的认识启示后世医家，痰壅于胞宫为其标证，其病源之本实为脾虚。

PCOS一直是妇科内分泌疾病研究中的热点和难点之一，现代中医学家大多认为本病本虚标实，虚实夹杂。主要由体质因素、先天禀赋不足、情志不畅、饮食失常等原因导致肾—天癸—冲任—胞宫轴功能失调，形成痰、瘀等病理产物推动本病的进一步发展[6-7]，与肝、脾、肾三脏关系密切，而脾虚为其主要病机。脾虚运化失司，水湿停聚为痰，阻塞冲任，壅塞胞宫，致月经失调、闭经、不孕等。王兴娟等[8]研究认为，PCOS患者以脾虚证最多(49%)，其次为肾虚证(26%)、肝虚证(25%)，提示脾虚可能为PCOS的主导证型。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚是痰湿形成和产生的根本病机，而痰湿则是PCOS的重要致病因素。赵恒侠教授认为，PCOS为痰瘀壅于胞宫，使卵巢体积增大，包膜增厚，呈多囊性改变，导致卵巢功能紊乱，排卵障碍及激素分泌异常，导致闭经，不孕；痰湿浸润肌肤，则躯体肥胖[9]。

3.2 脾虚的现代病机内涵—糖脂代谢紊乱 《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，是对脾胃功能的高度概括。中医学认为，人体物质能量的代谢虽有赖于各脏腑功能的协调，但与脾胃关系最为密切。《诸病源候论》云“脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”，《景岳全书》云“夫人之多痰，皆由中虚使然，果使脾强胃健，如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰”。脾虚运化不利，则水谷精微物质不能为机体所用，过溢为多余膏脂，形成痰、湿、浊、脂，流注血脉而致血脂、血糖异常，引发糖脂代谢紊乱。

PCOS是女性常见的与糖脂代谢异常高度关联的一种特殊疾病，并且这种代谢异常更常见于脾虚型PCOS患者[10]。王兴娟等[8]认为，脾虚型PCOS患者以糖脂代谢紊乱为主要表现，糖代谢紊乱的特征为IR，脂代谢紊乱的特征为血脂异常。有研究显示，脾虚证与糖原含量有关，而且与一些参与糖分解代谢相关酶的生物活性相关，故与糖代谢异常关系密切[11]。有学者将脾虚痰湿证列入糖耐量低下的辨证分型中，更加证实了脾虚证与糖代谢紊乱的相关性。在脂代谢异常方面，脾虚证患者增强的脂质过氧化作用损伤了细胞内线粒体的三羧酸循环过程，影响了患者能量和物质代谢[12]。岳瑶函等[13]将PCOS患者分为脾虚痰湿型、痰瘀互结型、肾虚血瘀型和肾虚肝郁型4种，其中脾虚痰湿型比例最高(32.73%)，并且脾虚痰湿型患者低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)等指标较其他证型患者明显增高，进一步证明了脾虚痰湿型PCOS患者的病理基础与糖脂代谢紊乱关系密切。方群英等[5]研究表明，约66.67%的PCOS患者为脾虚痰湿型，其肥胖程度、糖脂代谢异常与IR呈正相关。虞晓含等[14]研究认为，肥胖与痰湿证之间的相关性最强，脾虚痰湿是肥胖患者糖脂代谢紊乱和IR的病理基础，进而成为肥胖型PCOS不孕的主要病因。

3.3 痰壅胞宫的现代病机内涵—卵巢局部IR IR是指外周组织对胰岛素敏感性降低，为了维持血糖稳定，胰岛细胞需分泌更多的胰岛素以中和血糖，在此过程中血清胰岛素水平升高，形成高胰岛素血症。而胰岛素可诱发卵泡过度募集，从而导致排卵异常，发育停滞；胰岛素还可通过对卵巢和垂体的作用促进雄激素升高，引起高雄激素血症。高雄激素状态下PCOS患者大多存在肥胖或中心型肥胖，患者体内的抵抗素对胰岛素的功能有抑制作用而加剧胰岛素水平的升高[15]，并对性激素结合球蛋白有抑制作用，促使雄激素过多分泌，结果导致高胰岛素血症、IR和高雄激素血症的进一步加剧。IR和高雄激素血症又可通过相应机制加重脂肪分布异常，产生肥胖。高雄激素和IR是PCOS的典型内分泌特征表现，二者之间的相互影响使得PCOS病机更为复杂，治疗也更为棘手。

目前，大量研究认为胰岛素将葡萄糖转运到靶器官，经代谢转化成能量物质以供应生命之需，与中医理论中脾对水谷精微的转化运输过程有相似之处。脾虚痰湿是肥胖的根本，也是IR导致代谢异常的根本[16]。刘晶等[17]研究表明，痰湿阻滞型PCOS患者的空腹胰岛素(FINS)、HOMA-IR水平高于肾虚肝郁型，认为痰湿阻滞与PCOS患者IR有一定相关性。国内诸多妇科专家直接指出卵巢IR贯穿PCOS发生发展始终，是其核心病机。赵恒侠教授认为，脾虚不运，痰湿阻滞，壅滞胞宫，则病发IR，而卵巢局部IR是PCOS发病根本[9]。侯丽辉等[18]认为，痰壅胞宫是导致PCOS生殖功能障碍的主要病机，其生物学基础为卵巢IR。

4 治病本—“健脾胃气，泄水化痰”

4.1 治法方药 对于PCOS的治法方药，《傅青主女科·种子·肥胖不孕》言“治法必须以泄水化痰为主,然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣。乌望其茹而不吐乎！方用加味补中益气汤”。本病患者虽为形体肥胖，痰涎壅盛，但不可急于泄水化痰，否则阳气不旺，痰湿不去，且过用消利之品伤人正气，反致病情加重。方用加味补中益气汤健脾益气，泄水化痰。药物组成：人参9 g，黄芪9 g，柴胡3 g，当归9 g，白术30 g，升麻1.2 g，陈皮1.5 g，茯苓15 g，制半夏9 g。方中白术、茯苓、制半夏健脾利水；人参、黄芪大补元气，以助脾运；当归活血养血，取“血为气之母”之意；陈皮行气助利水湿；小剂量柴胡与升麻相伍补气升阳，升提气机。傅青主用药精妙，升脾气使水湿下行，助胃气消于下，阳气充足而痰湿散除。痰湿除则虽未用消化浚决之品，而“肥自无碍”“窍自能通”，自能受孕。治法方药充分体现了其治病求本和治未病思想，继承发扬了金元名医李东垣“益气升阳”法的应用。《傅青主女科·种子·肥胖不孕》篇末提及“再十剂，后方加杜仲一钱半(炒断丝)、续断钱半(炒)，必受孕矣”，顾及生殖之本，补肾助孕，体现中医辨证论治思想，病变证变，治疗原则也随之而变。

4.2 现代医学研究 现代中医研究认为“强脾健胃”是治疗脾虚不运、痰湿壅滞型PCOS患者IR所致代谢异常及内分泌紊乱的关键。寇丽辉等[19]应用健脾化痰中药复方(药物组成：黄芪、白术、丹参、茯苓、陈皮等)治疗脾虚痰湿型PCOS，治疗前后性激素水平、糖脂代谢、人体测量学指标(BMI、腰围、臀围等)和排卵功能均明显改善。陈萍等[20]应用健脾利湿中药(药物组成：党参、白术、茯苓、丹参、陈皮、制大黄、鸡血藤、车前子、女贞子)联合炔雌醇环丙孕酮片治疗脾虚痰湿型PCOS，治疗后月经周期、卵巢体积、卵泡数量、性激素水平均明显改善。董静等[21]研究表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂升高，治以化痰祛湿为法，结果痰湿体质者体内脂肪积聚减少，脂代谢改善，血液黏稠度降低。刘玲等[22]研究表明，醒脾祛湿、行气化痰的荷芪散治疗PCOS大鼠模型，能介导磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶(PI3K/AKT)信号通路，调节相关因子表达，使模型大鼠卵巢局部IR得到改善。

4.3 饮食得宜 《素问·灵兰秘典论》曰“脾胃者，仓廪之官”，可见脾胃功能与饮食状况关系密切。王峥等[23]研究表明，饮食不节是脾虚痰湿证患者重要致病因素，该证型患者BMI、腰臀比较高，卵巢体积增大。韩布威等[24]研究表明，PCOS患者长期饮食结构不合理，过量摄入高热量食物，过食肥甘厚味，饮食偏嗜，必然损伤脾胃，致运化失司。贺媛等[25]研究表明，低碳水化合物饮食能有效降低PCOS不孕症患者体质量，提高受孕率。PCOS患者应“依量择时，依质择食”，使饮食得宜，未病先防，延缓疾病进展，甚至避免远期并发症的发生[26]。

5 结 语

《傅青主女科·种子》客观描述了“肥胖不孕”的证候特点，详细全面论述了其病因病机和治法方药。在其认识疾病过程中形成了“肥胖不孕”即为痰湿型不孕的学术思想，上承《内经》和朱丹溪等早期中医古籍和医家的痰湿理论，又与现代疾病PCOS痰壅胞宫的核心病机形成有机联系。傅青主治病求本，以补脾胃气为主兼化痰泄水，辨病辨证顾及生殖之本。后世研究表明应用健脾化痰法能明显改善PCOS的关键病机IR，充分证实其可靠性。

(指导老师：吴效科)