通督调神理论指导下芒针透刺对卒中后平衡功能障碍患者平衡功能及生活质量的影响

何彦蓉 周 婷

(安徽中医药大学第二附属医院脑病四科，安徽 合肥 230061)

卒中后平衡功能障碍是卒中后最常见后遗症之一，可出现在卒中康复过程的各个阶段，尤其是以小脑及脑干病变者多见，卒中后患者对自身躯干控制能力减弱是导致平衡功能障碍发生的重要原因之一[1]。卒中后平衡功能障碍患者普遍面临着行走困难、生活难以自理、易跌倒等风险，因此及时有效地康复治疗显得尤为重要，是卒中患者顺利回归家庭和社会的关键所在[2]。中医针刺疗法是临床上防治卒中后遗症的常用治疗方法之一，可有效治疗和减少卒中患者后遗症的发生，促进肢体功能恢复[3]。2017-03—2019-03，我们以通督调神理论为指导，在常规针刺治疗的基础上联合芒针透刺治疗卒中后平衡功能障碍患者30例，并与单纯采用常规针刺治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为安徽中医药大学第二附属医院脑病四科收治的卒中后平衡功能障碍住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男14例，女16例；年龄25～70岁，平均(52.00±11.18)岁；病程30～180 d，平均(59.13±28.79)d；肢体患侧：左侧16例，右侧14例；卒中类型：脑梗死13例，脑出血17例。对照组30例，男16例，女14例；年龄25～70岁，平均(50.47±12.04)岁；病程30～180 d，平均(56.80±21.31)d；肢体患侧：左侧17例，右侧13例；卒中类型：脑梗死14例，脑出血16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 卒中的诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]和《中国脑出血诊治指南(2014)》[5]中脑出血和脑梗死的诊断标准，同时具备影像学检查结果予以确诊。平衡功能障碍的诊断标准参照《康复评定学》中有关卒中后平衡功能障碍的标准[6]。Berg平衡量表(BBS)评分≤40分，且Tinetti平衡与步态量表(Tinetti POMA)评分<24分，Fugl-Meyer平衡量表(FM-B)评分<14分。

1.2.2 纳入标准 符合上述卒中的西医诊断及平衡功能障碍的诊断标准；患者为首次发病且生命体征平稳，无认知功能障碍；患者及家属知情同意并自愿参加本研究，由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并有眩晕、意识不清、本体感觉和触觉有严重减退或消失者；患有脑肿瘤、脑外伤、前庭系统疾病者；患有严重其他脏器疾病，如心力衰竭、肝肾功能异常、严重肺部感染等疾病；正在参加或近6个月参加其他临床试验者。

1.3 治疗方法 2组患者均按照《中国脑血管病防治指南》[7]中相关要求积极治疗基础疾病，如原发性高血压、糖尿病、高脂血症等，并针对患者不同情况分别给予抗血小板聚集、降糖、降脂等对症治疗，戒烟禁酒，饮食宜清淡，树立健康观念。

1.3.1 对照组 予常规针刺治疗。参照《针灸学》[8]教材中中风的相关治疗内容。取穴：合谷、手三里、曲池、肩髃、风市、血海、足三里、三阴交、阳陵泉，均取患侧穴位，常规手法进针，平补平泻，留针30 min，期间行针1次，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用芒针透刺治疗。透刺取穴：大椎透至阳，神道透腰阳关。针具：苏州天协针灸器械有限公司28号7～11寸一次性不锈钢芒针。大椎透至阳：患者取俯卧位，双侧上肢置于身体两侧，头偏向一侧，于后正中线在第7颈椎下凹陷取大椎穴，根据患者身体情况，选用7～9寸芒针，采用夹持进针法，刺手执针柄，使针尖抵触穴位，在押手配合下快速进针，利用指力和腕力，压捻结合，然后以<30°角度沿皮向下平刺进针15～22 cm，循督脉透至阳穴(第7胸椎棘突下凹陷)。神道透腰阳关：患者俯卧位，于后正中线第5胸椎棘突下凹陷取神道穴，根据患者身体情况，选用9～11寸芒针，采用夹持进针法，刺手执针柄，使针尖抵触穴位，在押手配合下快速进针，利用指力和腕力，压捻结合，然后以<30°角度沿皮向下平刺进针22～26 cm，循督脉透至腰阳关穴(第4腰椎棘突下凹陷)。穿皮时手法动作要敏捷，以减轻患者痛感，捻转宜轻巧，左右等幅度捻转，幅度不宜过大，以患者有痠胀感为度。留针30 min，留针期间不行针，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后平衡功能变化情况，采用BBS评分、Tinetti POMA评分及FM-B评分进行评价。BBS通过观察患者坐位、站位及静态下活动能力来评价患者的平衡能力，是目前国际流行的平衡量表，其总分56分，低于40分表示有平衡功能障碍，有跌倒危险，41～56分表示平衡能力较好，分数越高，表明患者平衡能力越强[9]。Tinetti POMA包括身体平衡和步态2部分测试，其中平衡9个项目共16分，步态8个项目共12分，总分28分，总分<24分代表患者有平衡功能障碍，<15分表示有跌倒的风险[10]。FM-B是Fugl-Meyer运动功能评定量表的组成部分，主要用于测试患者的平衡功能，包括7个项目的检查，每项评分为3个级别，0分代表不能完成，1分代表部分完成，2分代表全部完成，总分14分，评分越高说明平衡功能障碍程度越轻[11]。比较2组治疗前后生活质量变化情况，采用日常生活活动能力量表(ADL)评分及功能独立性评定量表(FIM)评分进行评价。ADL是以患者日常生活中的实际表现作为评价依据，综合评价患者的日常生活能力，共包括10个项目，总分为100分，0～20分表示完全依赖，20～40分表示重度依赖，40～60分表示中度依赖，60～100分表示基本自理[12]。FIM是评定患者日常自我照顾和生活能力的量表，对患者日常生活中的独立活动能力进行评估，共包括18项，每项根据患者的独立情况分别评为1～7分，满分126分，126分表示完全独立，108～125分表示基本独立，90～107分表示有条件的独立或极轻度依赖，72～89分表示轻度依赖，54～71分表示中度依赖，36～53分表示重度依赖，19～35分表示极重度依赖，18分表示完全依赖[13]。观察2组治疗期间针刺不良事件发生情况，如晕针、滞针、皮下血肿、血管损伤、神经损伤等。

2 结 果

2.1 2组治疗前后BBS评分、Tinetti POMA评分及FM-B评分变化比较 见表1。

表1 2组治疗前后BBS评分、Tinetti POMA评分及FM-B评分变化比较 分，

由表1可见，2组治疗后BBS评分、Tinetti POMA评分及FM-B评分较本组治疗前均明显增加，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后BBS评分、Tinetti POMA评分及FM-B评分均明显高于对照组治疗后(P<0.05)，治疗组治疗后平衡功能改善优于对照组。

2.2 2组治疗前后ADL评分及FIM评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后ADL评分及FIM评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗后ADL评分及FIM评分较本组治疗前均明显增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后ADL评分及FIM评分均明显高于对照组治疗后(P<0.05)，治疗组治疗后生活质量优于对照组。

2.3 针刺不良事件 2组在治疗过程中均未发生晕针、滞针、皮下血肿、血管损伤、神经损伤等不良事件。

3 讨 论

平衡功能障碍是卒中患者康复期最常见的肢体功能性问题之一，可导致患者肢体的协调性失衡，身体平衡被破坏，对患者日常生活活动及步行能力造成严重影响，降低生活质量[13]。身体的平衡功能可分为静态平衡和动态平衡，卒中后平衡功能障碍的患者往往静态平衡和动态平衡均遭受破坏，且一般动态平衡症状更明显，表现为不能坐稳、站稳、行走不稳、易跌倒等[14]。促进卒中后患者平衡功能的恢复，达到能够站起来、走稳路的目标，不仅是患者最直接、最迫切的需求，而且对患者日后整体的康复治疗具有重要意义，平衡功能的影响贯穿于整个康复过程，是患者能够康复训练的基础[15]。

卒中后平衡功能障碍属中医学中风范畴，其病位在脑，病机可概括为多种原因导致髓海不充，阴阳失衡。《灵枢·根结》有言:“枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收也。所谓骨繇者，摇故也。当穷其本也。”所谓骨繇，就是骨节缓纵不收，不能在地上安然行走，治疗必须追究其根源。针刺疗法是以中医经络学说为理论，通过经络的传导来调整全身的气血运行和脏腑功能，从而达到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的功效，是临床上治疗中风、防治中风后遗症的常用方法。大量研究已经证实，针刺疗法可明显改善中风后患者肢体运动功能障碍，促进平衡功能恢复，提高患者的生活活动能力，提高生活质量[16-17]。

通督调神理论是安徽中医药大学张道宗教授临床治疗脑病的重要学术思想。张教授认为，督脉为阳脉之海，主一身阳气，通过疏通督脉，能调整全身气血阴阳，使气血通畅，阴阳平衡，阴平阳秘，元神得以运转，从而促进疾病康复。又督脉入络于脑，脑为元神之府，人体的一切活动都受脑的支配，通过针刺督脉调神，能使神机运转，从而形体功能有所主宰，活动自如[18]。中风多为形神失调所致，其主要病机为脏腑功能失机，气血逆乱，上犯脑脉，中风后平衡功能障碍则为神不能主宰形体，形神失调，阴阳失衡，故而左右摇晃不稳，与通督调神的辨治理论相符[19]。我们早期常以督脉盘龙刺治疗卒中后平衡功能障碍患者，也取得了很好疗效，但盘龙刺用针较多，患者痛苦较大，对针刺深度、方向要严格把控，在患者留针期间也要做好看护，部分患者不能自行侧卧，需家属或陪护协助搀扶，稍有不慎则可出现折针、气胸等不良事件。后在安徽省名中医陈幸生主任指导下学习芒针疗法，芒针除了具有普通针刺的治疗作用外，其针感更强，既可以深刺经脉腧穴，又有透穴强刺激的作用，临床效果更显著，且取穴少，避免伤及脊髓及内脏[20]，并结合张道宗教授的通督调神理论，采用大椎透至阳、神道透腰阳关治疗卒中后平衡功能障碍。大椎、至阳、神道及腰阳关都是督脉阳气循行的重要腧穴，具有益气壮阳的功效。芒针针体细长，大椎透至阳、神道透腰阳关可贯穿背部督脉，在进针的过程中能使针感随着针体一起缓慢下行，激发经气，疏通经络，达到调整阴阳平衡，促进气血运行的目的，进而改善患者的平衡功能。有研究表明，卒中后患者中枢神经系统受损，躯干肌力肌张力下降，导致肌肉协调性下降，运动模式出现异常，不能有效控制肌肉活动，使患者平衡功能受损，芒针透刺治疗能调节肌群肌力，降低肌张力，重新建立肌力平衡，改善肢体的运动功能，增强平衡功能[21-22]。

我们所选用的BBS着重评价患者的重心转移能力[23]。Tinetti POMA综合评价了患者的静态平衡功能和动态平衡功能[24]。FM-B则着重评价患者坐位和立位2种状态下的下肢平衡功能[25]。3个量表从不同角度出发，可以更全面更准确地反映患者治疗前后平衡功能的变化情况。ADL主要是评价患者日常生活中的自理能力[26]，FIM主要通过观察日常生活中的运动功能和认知功能来评价患者自我照顾和生存能力[27]，两者联合应用可对患者的生活质量进行综合评价。本研究结果显示，治疗组治疗后BBS评分、Tinetti POMA评分、FM-B评分及ADL评分、FIM评分改善均优于对照组(P<0.05)。提示通督调神理论指导下芒针透刺治疗卒中后平衡功能障碍可明显促进患者平衡功能的恢复，提高肢体的活动能力，提高日常生活活动能力和功能独立功能，改善生活质量，为临床治疗卒中后平衡功能障碍提供了新的思路和方法，具有重要临床意义。