司徒仪教授治疗子宫内膜异位症痛经经验※

王亚楠 梁雪芳

(广州中医药大学第二临床医学院2017级硕士研究生，广东 广州 510405)

子宫内膜异位症(endomotriosis,EMs)是子宫内膜组织于宫腔以外部位生长和浸润，引起疼痛、不孕、结节包块等[1]，痛经为EMs的主要症状，常以继发性、渐进性加重为特点。因EMs引起的痛经为雌激素依赖性疾病[2]，只要患者未绝经，该病就会持续存在，严重影响患者的生活及工作。近年来，EMs痛经的发病率逐年升高。目前，西医对EMs痛经的治疗方法根据不同的症状、体征及相关辅助检查，有药物和手术治疗。药物治疗主要包括非甾体抗炎药、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂等[3]，但长期服药容易引起恶心、呕吐等副作用，甚至增加静脉血栓形成的风险，且停药后复发率高。手术虽可切除病灶，但存在病灶切除不彻底，术后仍有复发可能。EMs痛经属中医学“经行腹痛”范畴，临床运用中医药治疗效果显著。

司徒仪，原广东省中医院大妇科主任，广州中医药大学教授、博士研究生导师、博士后合作导师，为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇科临床、教学及科研工作40余年，造诣颇深，在EMs痛经的治疗上积累了丰富的经验。现将司徒仪教授治疗EMs痛经经验总结如下。

1 分清虚实，标本兼治

痛经为EMs最主要临床表现之一[4]。EMs病灶同样可如正常子宫内膜一样出现周期性出血，但因其无脉道可循，成为离经之血，蓄积日久而为瘀，瘀血内阻，不通则痛，故EMs痛经的核心病机为血瘀。司徒仪教授认为，临床中导致血瘀的病因可虚可实，其中因虚致瘀者不外乎气血亏虚，阴阳失衡，最终导致冲任胞宫失养，出现不荣则痛；因实致瘀者可因寒邪凝滞、气机郁滞、湿热阻滞等引起，最终导致气血不畅，出现不通则痛。而在治疗时，尽管最终病机都是血瘀，但因其起病之因不同，故临证时仍需辨证论治，切不可以管窥之见，只重化瘀。

因虚致瘀者，常表现为精神萎靡，神疲肢倦，少气懒言，纳谷少馨，经行腹痛，腰痠腰痛，喜揉喜按，经色淡，夹少量血块，舌淡，苔白，脉细等。司徒仪教授在治疗时多在化瘀的基础上加补虚之品。气血不足者，治宜益气养血，常加党参、黄芪、白术等健脾益气之品，以促气血生化之源，亦酌加鸡血藤、当归、桑椹等养血活血药；肾阳不足者，多选菟丝子、杜仲、续断、淫羊藿、仙茅、巴戟天等补肾壮阳药；肾阴不足者，可用生地黄、熟地黄、白芍、黄精、女贞子等补肾益阴药。无论是气血不足还是肾之阴阳亏虚，补虚化瘀的同时都可加入香附、郁金等血中之气药以使诸药补而不滞。

因实致瘀者，常表现为形体健硕，毫无虚羸之状，经行下腹痛，疼痛拒按。因寒致瘀者，常伴小腹凉，喜温喜热，得温痛减；气滞血瘀者，常伴腹胀，胁肋胀痛，经前乳胀，脉弦；湿热瘀滞者，常大便黏腻，伴有里急后重，舌胖，苔厚腻，脉濡数。司徒仪教授治疗时以攻邪为主。首先针对血瘀之病机，可活血化瘀，药选丹参、郁金、益母草、枳壳等，另根据血瘀之因，酌加针对病因病机之药。若伴见寒证者，可加吴茱萸、艾叶炭、血余炭等温经止血药；伴见热象者，可酌加茜草、藕节、地榆等凉血止血药；伴见气滞者，多加木香、延胡索等理气止痛之品。如此，标本兼治，气血通畅，脏腑阴阳调和，痛经可缓至愈。

2 把握经期及非经期用药，内外合治

月经周期可划分为经期、经后期、经间期、经前期，中医治疗妇科疾病多遵循该周期调治。司徒仪教授对EMs痛经的治疗从宏观把握，治疗主要分为月经期及非经期。司徒仪教授认为，瘀血既是病理产物，又为致病之因，因此治疗可主要分为2个方面：一方面尽量减少离经之血的产生；另一方面促进已成瘀血之消散[5]。如此，可使瘀血渐化，痛经渐消。同时，司徒仪教授在治疗EMs痛经时倡导内外合治，认为中药内服与中药灌肠等中医外治法相结合，可以更大程度地发挥药物的治疗作用，大大提高临床治疗效果。

经期胞宫的生理特性是泻而不藏，应及时将经血排出。而EMs病灶处的内膜组织虽然亦发生周期性出血，但因其无路可出，离经之血只能蓄积于少腹盆腔，日久成瘀，瘀血内阻，不通则痛，因此发生周期性痛经，渐进性加重。而且随着月经周期的循环往复，EMs病灶出血逐渐蓄积，久而成癥。所以，此期在治疗时应尽量减少离经之血的产生，改善血瘀状态，从而减轻痛经的发作。司徒仪教授临证时常以活血止血止痛为法[6]，常用药有三七、蒲黄、丹参、延胡索、五灵脂、海螵蛸等，兼寒热征象者，分别酌加温经止血药或凉血止血药。可配合院内制剂蒲田胶囊(药物组成：蒲黄、三七、血余炭、延胡索等，由广东省中医院制剂室提供)内服，研究显示蒲田胶囊具有化瘀止血止痛的功效，能够明显改善患者EMs痛经等症状[7]。

因经期治疗已从源头上减少了瘀血的产生，盆腔的血瘀状态得到了一定改善，因此在非经期的治疗上，要乘胜追击,运用化瘀消癥之药迅速改善血液的黏稠度和凝聚状态[8]，尽量消散已成之瘀血，达到通则不痛的效果，常选三棱、莪术、丹参、郁金、赤芍、川芎、猫爪草、穿破石等。司徒仪教授在非经期用药除汤剂外，还常配合莪棱胶囊(粤药制字Z20070880,药物组成：莪术、三棱、丹参、郁金、赤芍、鸡内金、浙贝母、鳖甲，由广东省中医院制剂室提供)口服、莪棱灌肠液(药物组成：莪术、三棱、丹参、赤芍、桃仁、红花、皂角刺、木香)灌肠或其他中医特色疗法治疗。莪棱胶囊是司徒仪教授根据自身多年临床经验总结而成，有活血化瘀、消癥散结之功效[9]。临床研究显示，莪棱胶囊能明显抑制异位子宫内膜生长，减轻EMs痛经的程度[10]。而中药保留灌肠是中医特色疗法之一，直肠周围血运丰富，经直肠给药有助于药液的吸收，使药物向盆腔和子宫病变部位渗透和浸润，最大程度发挥药物功效，加快局部的新陈代谢，使盆腔局部水肿、瘀血情况得到改善，从而起到缩小包块、减轻疼痛等作用，是一种有效的局部治疗方法[11-14]。司徒仪教授认为，莪棱灌肠液组方本身具有活血化瘀的功效，通过灌肠可使药效直达病所，不但减少了口服给药的胃肠道不良反应，而且能够明显改善盆腔微环境，显著缩短痛经治疗时间。有资料表明，莪棱灌肠液灌肠能够有效缓解EMs痛经的程度，显著提高患者的生活质量[15]。司徒仪教授有时建议患者行中医外治法进行治疗，有资料显示，中药封包、穴位贴敷等中医外治法可以改善盆腔微环境，减轻痛经症状[16]。

3 善用对药

司徒仪教授在EMs痛经的临床诊疗过程中善用对药，效果显著。临床常用对药有：益母草与枳壳，多用于经期。益母草主入血分，活血化瘀，祛瘀生新，乃妇科调经的圣药；枳壳入气分，理气行滞，与益母草配伍使用则气血调畅而不瘀滞，痛经自可缓解。延胡索与香附，亦经期应用。延胡索既可入气分，还可入血分，乃活血化瘀、行气止痛的妙品，李时珍《本草纲目》描述延胡索一味可“行血中气滞，气中血滞”，能够用于治疗全身诸般疼痛；香附为气分药，功擅疏肝解郁，调经止痛，《本草纲目》亦有记载其乃“气病之总司，女科之主帅”，与延胡索合用，能使气畅血行，而无郁滞之虞。墨旱莲与女贞子，两者合用即为名方二至丸，常为经后期用药，月经干净后冲任血海空虚，用此二药可加强补肾填精滋阴之功。蒲黄与藕节，二者均能活血化瘀止血，可达止血而不留瘀之效，《本草纲目》中记载蒲黄“凉血，活血，止心腹诸痛”，《本草汇言》中记录藕节可“消瘀血，止血妄行”，二者合用，常用于痛经兼有血瘀之证。三棱与莪术，二药均擅于破血行气，消积止痛，其中三棱主要偏于破血，莪术主要偏于破气，故二者常相须为用[17]。《汤液本草》中记载此二药为“治积块疮硬者”，经后期为阴精阴血渐至充盛之时，异位子宫内膜之气血亦渐趋旺盛，此时使用莪术、三棱等破血行气之品，气血并调，可使癥瘕包块等渐消缓散，通则不痛。夏枯草与猫爪草，夏枯草味苦软坚，可消癥瘕结块；猫爪草味辛以散，可化痰浊，消郁结，与夏枯草配伍应用，消癥散结之力益彰，癥消痛缓，可用于EMs痛经兼有癥瘕结块者。菟丝子与桑寄生，女子以血为用，月经主要物质成分亦为血，而肝藏血，肾为先天之本，脾为后天之本、气血生化之源，因此调经理血离不开肝、脾、肾，而菟丝子入肝、肾、脾经，具有补肾益精、温暖脾胃以助生化之功效，为平补肾阴肾阳之药；桑寄生性平，有补肝肾之功，与菟丝子配伍，补益而不温燥。茯神与百合，茯神宁心安神，百合清心安神。EMs痛经患者常常精神紧张，睡眠欠佳，而心为五脏主，心和则眠安，司徒仪教授常将二者合用改善患者睡眠状况，眠安则五脏安，五脏安而气血调[18]。此外，司徒仪教授常用对药还有白芍与赤芍，柔肝养阴，活血止痛；丹参与郁金，行气活血，消癥止痛；鸡血藤与当归，养血活血止痛；木香与延胡索，行气止痛等。

4 重视心理疏导，倡导情志疗法

临床上，EMs患者痛经常周期性发作，严重时可伴有恶心呕吐、肛门坠胀感等不适，卧床休息不能缓解，更有甚者肌肉注射止痛针仍无明显效果，严重影响患者的生活质量。因此，不少患者在月经将近之时常表现出紧张焦虑的情绪，每每就诊之时，面带愁容，焦躁不安。中医学认为，EMs痛经的病理基础为血瘀，但长期的情志抑郁，气机郁结，又会使血行不畅，从而加重血瘀之证，痛经益甚，如此恶性循环，若仅从药物方面干预，常难见效。因此，司徒仪教授除用药干预外，还提倡情志疗法，了解患者的心态，重视心理疏导，及时帮助其消除负面情绪，鼓舞患者战胜疾病。情志疗法是中医学的重要组成部分,通过对患者采取情志疗法，想患者之所想，有助于与患者建立良好的医患关系，提高患者对医生的信任，从而在治疗上取得事半功倍之效[19]。司徒仪教授临证时，总是耐心倾听患者诉说病情、烦恼和痛苦，对于情绪激动者，还会给予患者充足的时间宣泄情绪，并对患者加以劝导，同时与患者家属沟通，使其家属能够理解患者，如此可使患者心情舒畅，精神放松。此外，用通俗易懂的语言向患者耐心地讲解病情及治疗方案，加强患者战胜疾病的信心，同时向患者介绍一些日常调理方法。如此，患者心情好转，郁结得解，气机顺畅，再配合中医中药，疗效显著，疾病自然向愈，生活质量也得到明显改善。

5 典型病例

例1 吴某，女，33岁。2019-06-10初诊。主诉：反复经行腹痛9年。现病史：患者于2011年开始出现经行腹痛，卧床休息即可缓解，平素量中，夹血块，无明显腰痠痛，曾查妇科彩超提示左侧附件囊肿，大小约30 mm×40 mm(未见报告单)，未予系统治疗。2012年产后复查，囊肿消失，也无明显痛经。2014年再次出现经行腹痛，进行性加重，卧床休息不能缓解，常需服止痛药。末次月经(Lmp)：2019-05-30,6 d干净，量中，第2 d痛经明显，疼痛视觉模拟评分(VAS)9分，需注射止痛针，无肛门坠胀感，经血色黯红，夹血块，经前乳房胀痛明显。纳眠可，二便调。舌淡黯，苔白，脉弦。2019-04-06查糖类抗原125(CA125):268 U/mL。妇科彩超(经阴道)：子宫大小59 mm×50 mm×46 mm,子宫肌瘤声像；双附件区混合囊性包块，考虑巧克力囊肿(右侧：19 mm×17 mm；左侧：63 mm×52 mm)。西医诊断：EMs。中医诊断：痛经(气滞血瘀证)。治则：行气活血化瘀。处方：丹参15 g，白芍15 g，赤芍15 g，夏枯草15 g，莪术10 g，三棱10 g，郁金15 g，猫爪草15 g，枳壳15 g，青皮10 g，白术15 g，毛冬青15 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共服7剂。2019-07-08二诊，Lmp:2019-06-26，6 d干净，量中，第3 d开始出现痛经，疼痛VAS 4～5分，夹血块及经前乳胀情况均较前改善。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈下唇柱状上皮中度外移，后穹窿欠光滑，无明显触痛性结节，宫体前位，增大如孕7+周，质硬，活动欠佳，无压痛，左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5 cm×6 cm，活动可，右附件区未及异常。舌脉同前。前方效验，续服7剂。另搭配莪棱胶囊4粒，每日3次口服，经来即停服。2019-07-22三诊，2019-07-21来月经,量中，痛经明显好转，疼痛VAS 3分，夹少量血块。予膈下逐瘀汤加减，处方：乌药15 g，香附15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，木香(后下)10 g，青皮10 g，吴茱萸5 g，五灵脂(包煎)15 g，茜草20 g，党参20 g，白芍15 g，续断15 g，甘草15 g。共服7剂。嘱患者若痛经明显或月经量多时，可以配合服用蒲田胶囊5粒，每日3次口服。1个月后随访，诉服药后痛经已不太明显，仅偶感下腹稍胀，温敷后即可缓解。

按：患者平素工作压力大，肝气郁结，不得疏泄，而气为血之帅，气机不畅，血行受阻，形成气滞血瘀之证，进而影响冲任胞宫，发为EMs痛经，而痛经之甚又常影响患者的生活，加重肝气郁结之证，恶性循环，使病情加重。故本例治疗时标本兼治，针对气滞血瘀之病机，初诊时选用丹参、郁金、赤芍、枳壳、青皮、毛冬青行气活血化瘀，因在非经期，组方中酌加三棱、莪术、夏枯草、猫爪草软坚散结，活血消癥，以减轻下一周期的痛经程度；因肝木克脾土，故酌加白芍以柔肝，白术以健脾。二诊时患者痛经较前明显减轻，效不更方，并于非经期加服莪棱胶囊，加强疗效。三诊时，患者正值经期，痛经明显好转，针对气滞血瘀之病机，予膈下逐瘀汤加减，行气活血，化瘀止痛，减少离经之血的产生，改善血瘀状态，缓解痛经，组方中乌药、香附、延胡索、五灵脂行气活血，化瘀止痛；加川楝子、木香、青皮、茜草加强行气活血之功；续断可通利血脉；加吴茱萸温经止痛；党参、白芍抑木扶土；甘草调和诸药。同时予蒲田胶囊预防痛经加重或经量过多。在每次诊疗过程中，司徒仪教授均对本例患者进行耐心地心理疏导，赢得了患者的信任。司徒仪教授准确辨证，依据经期及非经期分期而治，善用对药，EMs痛经逐渐缓解，疗效确切。

例2 苏某，女，44岁。2018-06-04初诊。主诉：经行下腹痛渐进性加重20年。现病史：平时月经尚规则，28～30 d一潮，量中，7 d干净。24岁开始出现经行下腹痛，后渐进性加重，2000年顺产后痛经稍有减轻，2002年再次出现痛经，并渐进性加重，以月经来潮第3 d最为明显，有时需服止痛药，偶伴肛门坠胀感。近3年开始出现月经周期第12～13 d下腹痛，常需服用止痛药。2017-09-10于某院行宫腔镜下内膜息肉切除+腹腔镜探查术。术中探查子宫增大如孕8+周，未见明显外凸肌瘤，质硬，盆腔无粘连。Lmp：2018-05-21，量、色、质如常。刻诊：小腹坠胀痛，纳差，眠一般，肛门坠胀感，大便溏薄，小便正常，舌黯，苔白，脉细。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮外移，宫体前位，增大如孕2+月，质硬，活动欠，轻压痛，双附件未及异常。2018-06-03妇科彩超提示：子宫增大，子宫腺肌症。西医诊断：子宫腺肌病。中医诊断：痛经；癥瘕(脾虚气滞血瘀)。治则：行气活血，化瘀止痛。处方：五灵脂(包煎)10 g，蒲黄(包煎)5 g，郁金10 g，三七片10 g，生地黄15 g，延胡索15 g，香附15 g，法半夏10 g，白芍15 g，赤芍15 g，青皮5 g，茜草15 g，枳壳10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共服7剂。2018-06-13二诊，服药后小腹坠胀痛改善，胃纳欠佳，大便质稀，舌黯，舌白，脉细。处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草6 g，益母草15 g，枳壳15 g，乌药15 g，郁金10 g，佛手15 g，桂枝15 g，赤芍15 g，延胡索15 g。共服7剂。2018-06-20三诊，正值经期第1 d，小腹胀痛，经量中，色黯红，夹血块，肛门坠胀感，腰痠痛，胃纳好转，大便已成形。处方：五灵脂(包煎)10 g，蒲黄(包煎)5 g，三七片10 g，白芍15 g，益母草15 g，枳壳10 g，延胡索15 g，香附15 g，法半夏10 g，生地黄15 g，续断15 g，白术15 g。共服3剂。2018-06-25四诊，服药后已无腹胀腹痛，腰痠减轻，经血转鲜红，现稍倦怠乏力，纳一般，二便调，舌淡黯，苔白，脉细。处方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，桑寄生15 g，丹参15 g，三棱10 g，莪术10 g，补骨脂15 g，鸡内金10 g，煅牡蛎(先煎)20 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。共服7剂。定期门诊调治数月，经行下腹痛较前改善，排卵期疼痛亦显著缓解，不用再服止痛药，可如常工作及生活。

按：司徒仪教授认为，本例患者排卵期及经期下腹胀痛、肛门坠胀感为气机不畅之象，胃纳差、大便溏薄为脾气亏虚之象。气为血之帅，气虚、气滞均可导致血行不畅而为瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，不通则痛。此患者因脾气亏虚而致气机不畅，脾气虚为本，气滞血瘀为标，乃虚实夹杂之证，故治疗时应急则治标，经期及排卵期下腹痛发作时以行气活血、化瘀止痛为主。下腹疼痛缓解后则须辨证求因以治本，方选四君子汤加减以加强健脾益气之功。脾胃乃后天之本，气血生化之源，主运化，气行则血行，故健脾益气可使气旺血充，气血条达，通则不痛。初诊时患者正值排卵期腹痛之时，此时应以治标为主，组方用大量行气活血之药，如五灵脂、蒲黄、郁金、三七片、延胡索、香附、赤芍、青皮、茜草、枳壳行气活血止痛，同时加白芍柔肝止痛，生地黄养阴，法半夏燥湿以祛脾虚所生之湿。二诊时排卵后下腹疼痛较前缓解，则须兼顾脾虚之本，在初诊活血化瘀的基础上，加健脾益气(四君子汤)之品，方中党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，酌加益母草、佛手加强活血化瘀，桂枝温通以行气。三诊时正值经期，治以行气活血化瘀止痛，中药组方在初诊方基础上酌加益母草加强活血化瘀止痛之功，加白术以稍稍顾护脾气，患者有腰痠痛，酌加续断补肾壮腰。四诊时为经后期，治疗宜标本兼治，于二诊四君子汤的基础上酌加丹参、三棱、莪术、鸡内金、煅牡蛎活血化瘀，散结消癥，以减轻下一周期疼痛，患者仍有腰痠，酌加桑寄生、补骨脂补肾。如此调治，标本兼顾，分期用药，患者饮食、大便逐渐正常，经期及排卵期下腹痛亦取得满意疗效。

小 结司徒仪教授通过几十年的临床工作，在EMs痛经的治疗方面积累了丰富的经验，遣方用药强调辨证施治，分清虚实，标本兼治；重视经期及非经期分期而治之特点，内外合治；善用药对；倡导情志疗法，重视对患者的心理疏导，显著提高了患者的生活质量，其医德医术均值得我们后辈学习和借鉴。