金实教授辨治慢性萎缩性胃炎经验※

郭 峰 张玉涵 陈剑梅

(江苏省中医院、南京中医药大学附属医院风湿病科，江苏 南京 210029)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系统的常见病，是胃黏膜上皮细胞遭受反复损伤致使胃黏膜固有腺体数目减少甚至消失，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃炎，其中肠腺化生被认为是CAG的典型标志，并且是发生癌变前兆，日益引起临床广泛关注[1]。现代医学研究表明，CAG的发病与幽门螺杆菌感染密切相关，因此临床治疗也以根治幽门螺杆菌、对症处理及定期复查为主[2]。CAG属中医学胃痞、痞满、胃脘痛、嘈杂等范畴，中医药在缓解CAG临床症状、促进胃黏膜修复、防止癌变等方面疗效显著[3]。金实，南京中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，江苏省名中医。金实教授从事中医临床、科研及教学工作五十载，擅长治疗多种内科疑难杂病，其临床经验颇丰，遣方用药独具匠心。现将金实教授辨治CAG的临床经验介绍如下。

1 病因病机

金实教授从中医理论出发，并结合自己多年临床经验，认为CAG是本虚标实之证，脾胃虚弱是CAG发生的根本，邪热郁结是CAG发病的关键，且是在CAG长期慢性病变过程中逐渐累积形成的，同时也是本病持续发展和进一步恶化的主要病理因素。脾胃虚弱是CAG的基本病机，脾虚易受邪气，故临证多见虚实夹杂之证，尤易夹杂气滞、湿阻、食积、血瘀之象，久治不愈，邪实化热，郁积中脘。再结合患者临床多见胃脘灼热、嘈杂、呕恶、口苦、便秘等症，说明热象在本病中普遍存在，诚如《素问·至真要大论》所言：“热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕，呕酸善饥”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。

1.1 脾胃虚弱为之本 明·张景岳《景岳全书》言：“土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰，有胃气则生,无胃气则死,养生家必当以脾胃为先。”明·朱橚《普济方》言：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，食饮入胃，不能传化，停积于内，故中气痞塞，胃胀不通，使人心腹痞满也。”都强调了脾胃的重要性，脾胃虚弱可导致身体诸证。金实教授认为，胃腑与外界相通，极易受戕，正气不足，则易被邪所侵，或感邪后无力驱邪外出，汉·张仲景《伤寒论》言“心下但满而不痛者，此为痞也”，可知体虚外感，表邪入里，结于胃脘，阻碍气机，升降失常，发为痞满。又或平素过食生冷，或偏嗜辛辣，或恣食肥甘，或过饥过饱，或饮食不洁，凡此种种，皆影响脾胃运化受纳功能，遂致心下痞满不舒，迁延日久，脾虚胃萎，以致成慢性病变。除上述体质、外感、饮食因素之外，金实教授还指出先天禀赋不足、劳倦过度、情志失调、大病久病等病因作用于机体亦可引起脾胃损伤，脾胃虚弱，中土羸弱，运化无力，生化乏源，气不布津，血不养经，胃腑受损，胃液减少，胃阴不足，胃络失其荣养，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎，即所谓“内伤脾胃，百病由生”。总之，脾胃虚弱是CAG的基本病机，其中大多以脾胃气虚为先，病情反复迁延不愈，气损及阴，继之出现胃阴不足。

1.2 邪热郁结为其标 金实教授认为，胃热之所以形成，可因素体胃腑有热，或六淫邪气入于胃腑而化热，也可因脏气失调，劳倦积损，七情过度而致。金·李东垣《兰室秘藏·中满腹胀门·中满腹胀论》指出：“此乃病机总辞，假令外伤风寒有余之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满。”可知外淫邪气自表入里，蕴于胃腑，郁积化热。或脾胃虚弱，运化失健，饮食水谷无法化生气血精微，水反为湿，谷反为滞，湿滞蕴阻中焦，日久郁而化热。或脾胃本虚，气机壅滞，失于疏畅而化热。或情志不畅，肝气郁结，郁而化热。或偏食辛辣肥甘，蕴湿化热。此外，李东垣曾提出“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)，是指脾胃气虚，谷气下流，湿浊流注于下焦肾，肝肾之火为木中之火、水中之火，乃龙雷之火，其性得湿而焰，遇水而燔，龙雷之火为湿所扰，必升腾上乘土位而阴火炽盛[4]。另有医家认为，绝经后CAG患者，体内阴阳失调，水不涵木，肝木失其调达，肝气郁结乘克脾胃，加之情志时有郁怒，易于化火，故常见口苦、口干、胃胀、胃灼痛等肝胃郁热之临床表现[5]。总之，邪热内蕴，可直接伤及胃络，日久蕴结之邪热，耗伤阴液，不能濡养胃络，而致胃络损伤，是CAG发病和持续发展的关键病机。

2 辨证施治

2.1 重视培护后天，健脾养胃 金实教授认为，CAG以脾胃虚弱为本，因此治疗以补气健脾、养胃和中首当为要。《素问·刺法论》提出“正气存内，邪不可干”，是指在人体正气相对虚弱，无力抗邪的情况下，邪气才会乘虚而入，扰乱体内气机运行，影响气血化生，久之导致阴阳失衡，脏腑功能紊乱，从而引发疾病[6]。因此，治疗疾病就是扶助正气，祛除邪气，恢复正常的气机运行和气血化生，即所谓邪胜于正则病进，正胜于邪则病退，转变正邪双方的力量对比有利于促进疾病的痊愈[7]。金实教授在CAG的治疗中注重扶正祛邪，补益脾胃，使之运化功能健旺，则中焦气机升降通畅，水谷精微得以输布，气血化生充足旺盛，胃腑得以滋养，进而促进萎缩腺体复生和黏膜修复。现代医学研究也表明，CAG发病除与幽门螺杆菌感染、有害因素刺激、遗传因素及中枢神经功能紊乱等有关外，还与自身的免疫功能有关[8-9]。正常的免疫功能既有维持人体内环境相对稳定的作用，又可防止异物入侵，这与中医学正气的作用极为相似，临床研究也表明，加用健脾益气类中药可明显促进CAG患者康复，改善临床症状，提高临床疗效[10-11]。金实教授临床常用药物有太子参、白术及山药益气养胃和中。太子参，性平，味甘、微苦，入脾、肺经，具有益气健脾、生津润肺之功效，功用与人参相似，但因其药性略偏寒凉，故为清补之品，能扶正却不敛邪，能补虚又不峻烈，有益气生津之功但无升提助湿之嫌的特点。白术，性温，味苦、甘，入脾、胃经，为补气健脾的要药，且为药食同源之品，有健脾益气之效，常用于脾胃疾病的治疗[12]，明·李中梓《本草通玄》言“补脾胃之药,更无出其右者”。山药，性平，味甘，入脾、肺、肾经，补脾养胃，具有滋阴而不碍腻的特点，《神农本草经》记载其“补中，益气力，长肌肉”。现代药理研究表明，太子参中含有环肽、多糖、皂苷、氨基酸等多种生物活性成分，具有增强免疫、抗应激、抗疲劳的作用[13]；白术具有增强免疫、抗肿瘤、调节胃肠道功能的作用[12]；山药含有多糖、蛋白质、皂苷、山药黏液质及微量元素等多种活性成分，山药多糖能提高机体非特异性免疫功能、特异性细胞免疫及体液免疫功能[14]，怀山药多糖对胃溃疡模型大鼠胃黏膜愈合具有促进作用[15]。

2.2 细辨郁热兼夹，功在平和 金实教授认为，邪热郁结是CAG病变之标，治病求本的同时注重治标，并认为CAG邪热蕴结具有以下病机特点：①寒热兼夹多见，其产生原因有素体胃阴不足，胃腑有热，饮食过于生冷，复感寒邪，也有平素机体气虚，卫外不固，感受寒邪不能及时祛邪外达，以致寒邪郁而化热，正处于寒热互相转化的过程中，形成寒热错杂；②热邪常兼夹湿邪，热邪本身容易灼伤阴液，湿邪易困遏脾土阻抑气机，二者相夹更易耗气伤津，形成胃热脾虚，湿热蕴结之复杂病机；③胃热常夹有气滞，气机壅塞化热，郁热阻碍气机，出现气机升降失调，邪热蕴于胃脘之证候；④胃热日久，势必耗伤阴液，可出现胃阴不足，若患者平素脾虚健运无力，痰湿内生，湿热相结，郁阻中焦，则可出现湿热与阴伤并见之病机。金实教授常选用半夏泻心汤以平调寒热，消痞散结，辨证加减时强调用药总以平和为期，避免过于寒凉、温燥、滋腻，药专力宏，避免繁杂。常用紫苏梗、陈皮、制香附、砂仁等理气行滞，黄芩、黄连、金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒，而大黄、龙胆草、黄柏、栀子等苦寒药物则间歇、轮换、小量使用，以免伤正，化湿常选广藿香、白豆蔻、法半夏、薏苡仁，养阴常选麦冬、沙参、葳蕤、天花粉。有关半夏泻心汤治疗CAG的meta分析结果显示，半夏泻心汤可明显提高CAG的临床疗效，改善腺体萎缩,促进幽门螺杆菌转阴,改善患者的临床症状[16]。现代药理学研究也表明，半夏泻心汤可明显提高胃溃疡模型大鼠胃黏膜碱性成纤维生长因子(bFGF)及血小板源性生长因子(PDGF)表达，促进溃疡愈合[17]。

3 典型病例

张某，男，78岁。2017-01-17初诊。主诉：胃痛、腹胀3年。2017-01-07曾查腹部彩超显示：胆囊切除，肝内外胆管轻度扩张，肝胆回声密集均匀。电子胃镜示：反流性食管炎，胃窦糜烂。幽门螺杆菌检测阳性。2017-01-07曾查腹部彩超显示：胆囊切除，肝内外胆管轻度扩张，肝胆回声密集均匀。电子胃镜示：反流性食管炎，胃窦糜烂。幽门螺杆菌检测阳性。刻诊：近日胃痛不适频发，性状难以言明，局部压之疼痛，心下痞满，腹部胀闷，1～3时明显，口气重，口干苦，嗳气，纳差，轻度乏力，夜寐一般，无发热，无头昏头痛，无胸闷胸痛，无腹痛，小便正常，大便一日三行，量少质溏薄，多集中在上午1 h内，舌质淡红，舌体胖有齿痕，舌苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：CAG。中医诊断：胃痞(脾胃亏虚，湿热蕴结)。治宜健脾和中，清热化湿。处方：太子参12 g，炒白术10 g，法半夏10 g，陈皮8 g，砂仁(后下)4 g，广木香8 g，厚朴10 g，黄连6 g，炒黄芩10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炙鸡内金12 g，神曲10 g，山楂10 g，乌药10 g，甘草4 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。嘱患者避免忧虑，调畅心情。患者以此方加减连续治疗6个月，胃痛腹胀、口干苦明显减轻。2017-08-05复查电子胃镜示：反流性食管炎、胃窦糜烂均已消失。幽门螺杆菌检测阴性。

按：金实教授认为，本例患者年逾古稀，脾胃功能减退，脾虚则后天生化乏源，气不得充养而运行无力，气机运化失常，中焦壅滞，升降失司，故见胃痛、心下痞满及腹胀；胃虚则其腐熟水谷功能减弱，精微化生摄取受限，胃络失养而加重胃痛；脾胃虚弱，健运失职，水不得气之运化聚而成湿，湿性趋下，故见便溏；病情日久，郁而化热，湿热蕴结，故见苔黄腻，舌淡胖有齿痕、脉细弦亦为脾虚湿热之表现。同时金实教授还指出，本例患者虽大便一日三行，形似腹泻，但实为患者年迈脾胃虚弱，难以助便下行，且肠蠕动缓慢，大便一次难尽，故在数小时内多次排便，方可解尽，临床以健脾益气扶正即可，无需另用通便药。方中太子参、炒白术甘温补气，健脾益气；陈皮、砂仁化湿行气，燥湿健脾；乌药辛温行气止痛；法半夏和胃燥湿，化痰消痞；广木香行气止痛，调中导滞，与黄连合用有相济之妙，能厚味涩肠止泻；厚朴行气降逆，燥湿除满；黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒；炒谷芽、炒麦芽味甘性平，善消米面薯芋之滞；山楂消食化积，行气散瘀；神曲健脾暖胃，兼能下气化滞；鸡内金消滞散瘀，能化久积；甘草调和诸药。诸药合用，可彰显奇效。

4 结 语

虽然现代医学对CAG的病因及发病机制进行了广泛的研究，但至今尚未能完全阐明，临床也以对症治疗为主。近年以来，中医药对于CAG的研究也逐渐深入，并取得了较好的效果[18]。金实教授潜心研究CAG的病因病机，认为其以脾胃虚弱为本，邪热郁结为标，总结出了一套行之有效的治疗方案，临床屡见奇效。同时，金实教授在临诊过程中常耐心与患者而沟通，悉心安抚患者的焦虑情绪，并要求患者注重日常的调理，调畅情志，饮食有节，劳逸适度，做到“时时顾护胃气”，往往能起到事半功倍的效果。