更年期女性从肝论治类风湿关节炎的理论探讨*

李 秦，李松伟

(1.河南中医药大学2018级硕士研究生，河南 郑州450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)近年来发病率逐渐升高，以女性多发，尤其是更年期女性，这除了与更年期女性自身生理特点有关，还与其所承担的社会压力有关。王宪庆[1]认为：RA属中医学“痹证”范畴，痹证的病因分内因和外因，外因是风寒湿邪，内因是肝失候外，内因是痹证的条件，外因是痹证的关键，外因通过内因起致病作用。笔者在长期临床实践中发现更年期女性类风湿关节炎的治疗可以从肝入手，通过调肝气、养肝血、补肝肾取得了显著疗效。现对从肝论治更年期女性类风湿关节炎的理论依据进行探讨。

1 更年期女性 RA发病率高于同龄男性

流行病学调查[2-3]显示：RA的发病率为0.5%～1%，致残率为 60%～80%；RA 女性患病率高于男性，男女比例为 1∶3，尤其是更年期女性的RA发病率明显高于同龄男性。RA的发病年龄高峰在中老年，也与正常的女性更年期时间相一致，可能与免疫系统衰老和失去识别自身抗原有关[4]。更年期女性RA发病率高原因有以下两个方面：一方面在自身生理上，RA 患者的体内激素水平存在异常[3], 主要是雌激素、睾酮、肾上腺皮质激素和脱氢表雄酮的生成减少，提示女性的生理状况对类风湿关节炎的发病及病情进展有重要影响，因更年期女性的内分泌激素水平处于一个相对紊乱阶段，故此阶段的女性患RA尤其多见；另一方面在社会心理上，女性在更年期承担的社会责任及家庭责任相对较重，生活压力较大，这也增加了其患病风险。

西医学所言的女性更年期是45～55岁，这个阶段处于绝经期或其后，卵巢功能逐渐衰减或丧失，激素水平紊乱，产生一系列自主神经功能紊乱、代谢障碍等症状，故更年期女性的发病与女性更年期的生理特点密切相关。《素问·上古天真论篇》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”西医学所说的更年期应该是这里的“七七”，女子在“七七”左右，肾中精气渐亏，天癸逐渐衰竭，冲任气血逐渐转衰，机体阴阳失调，此时无论是机体自身的变化还是受外界影响的变化，其患病的风险性都要比其他年龄段高。《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”女子以肝为本,以血为用,更年期女性经历经、孕、产、乳后，数伤于血,常导致肝血不足、筋失所养。此外，更年期女性易为情志所伤。《临证指南医案》曰：“女子肝脏,阴性凝结,易于佛郁,郁则气滞,血亦滞。”肝失疏泄,肝气郁滞,则气血不畅，痹阻经络。因此，更年期女性的生理特点决定了其发病率要高于同龄男性。

2 更年期女性发病特点

2.1 肝失疏泄

肝主疏泄，调畅全身气机，推动气血运行。若肝失疏泄，肝气郁滞，则气血运行不畅，痹阻经络骨节，出现肌肉酸痛挛急、肢体拘挛不舒、骨节肿胀变形，即中医学的痹证。故女性的痹证除了因外感风、寒、湿热邪所形成，还可因肝失疏泄，不能条达肝血而濡养筋骨关节，从而产生痹证。

更年期女性是郁证的高发人群，郁证与RA的产生有密切关系，而郁证的产生多与肝失疏泄有关。姜泉等[5]认为：郁分为气机郁滞、情志抑郁两种类型，两种类型的病理关键均属肝气郁滞。气滞日久，血行不畅，不畅之气必致瘀滞之血，瘀滞日久，血中津液外渗，进而产生痰湿，痰湿痹阻经脉、骨节，出现关节肿大、僵硬、畸形等RA晚期表现。

清代陈士铎的《辨证录·痹证门》曰：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也，夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也……有此三邪直入于肝经，而后肝之血益亏，肝之气益耗，于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作惊也！”说明痹证和郁病的发病机制均与肝主疏泄的功能密切相关[6]。邱月云等[6]认为“肝体阴而用阳”，肝肾同源互化，倘若肝肾气血不足，可引起肝疏泄不利、气机郁滞、情志失调，或气滞、痰阻、瘀血阻滞不行发为痹证，导致痹证和郁病共病。林小香等[2]也认为肝脏功能正常与否是痹证和郁病共病的关键。肝的生理功能主要是疏泄功能，因此肝失疏泄会诱发痹证和郁病。

更年期女性易出现郁证，也易出现RA，两者发病的关键在肝失疏泄。肝的“喜条达而恶抑郁”的生理功能失衡，则会气机郁滞，情志不畅，进而导致经脉气血的痹阻不通，产生痹证。肝者属木，《医贯·郁病论》指出“五郁以木郁为先导。郁证始于肝失条达，疏泄失常”，因此，对于更年期女性RA合并郁证的患者可以从调肝入手，保证肝气的正常疏泄功能，从而使经脉气血条达、骨节得养、痹证得除，而肝气条达、情志舒畅，郁证也会得到缓解。

2.2 肝郁化火

《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。”更年期女性由于肝的这种易于抑郁的特性，易导致气血瘀滞，进而化热生火，火热灼阴，阴伤血瘀，瘀血阻络，阻滞肝气升发调畅，出现“肝气拂郁”。更年期女性RA患者由于其自身内分泌激素水平的失调，多见肝气郁结，日久气郁化火，炼液生痰，痰瘀胶结，痹阻经脉肌肉关节，不通则痛，故临床多见全身多处关节、肌肉疼痛、麻木、重着、屈伸不利等[7]。此外，由于生活节奏的加快及生活压力的增大，引发更年期女性心理不适，出现肝气不疏或肝气郁结，多表现为烦躁易怒。郁怒伤肝，反过来又导致肝气郁结，郁而化热生火。因此，这是一个更年期女性所特有的恶性循环，其中肝郁化火是更年期女性RA发病的关键环节。

2.3 肝肾亏虚

2.3.1 天癸竭，肝肾虚

更年期女性随着激素水平的下降，IL-1、IL-6、TNF-α水平开始逐渐升髙，这些炎症因子会加速关节软骨的破坏，进而产生关节的疼痛肿胀，最终达到RA关节破坏的高峰—关节畸形。IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子的变化能够反映出女性在更年期后体内炎症水平的情况[8]，故相对于男性的更年期，女性更年期性激素波动对自身免疫的影响更大，这也就增加了更年期女性RA的发病率。性激素中雌激素能促进成骨细胞活动，抑制破骨细胞。更年期女性雌激素减少，对成骨细胞的促进作用减退，对破骨细胞的抑制作用减退，故RA后期出现的关节破坏与更年期女性的性激素变化有密切关系。以上可以看出，更年期女性性激素水平的紊乱会加速RA的发生。

西医学的激素水平可以归为中医学的天癸。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也。”天癸的运行和肝的关系密切。二七天癸至，七七天癸竭[4]。天癸来源于先天肝肾之精，具有化生精血的功能。随着更年期女性天癸的衰竭，精血化生减少，冲脉血海不足，又肝肾同源，肾精亏虚必将导致肝血不足。明代秦景明的《幼科余针》曰：“痹者,内因肝血不足,外被寒湿所中,盖肝主筋,通一身之血脉也。”肝血亏虚，筋骨关节失养，枢机不利，不荣则痛，出现关节肌肉的痉挛疼痛。由于女子在“七七”的生理特点，从先天来看，更年期女性在此时期会因为自身激素水平的紊乱，加之先天肝肾之精的衰竭，出现RA的几率增大，故治疗时更要从肝肾亏虚、肝血不足的病机关键入手，通过补益肝肾来调补肝血，使气血有所调、筋骨有所养。

2.3.2 经产乳，伤肝血

《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”更年期女性因经、产、乳多次耗伤肝血，导致肝血不足，肝不能充分发挥藏血的生理机能，又肝主筋，肾主骨，肝肾同源，肝血的亏耗导致不能濡养筋骨，出现筋骨关节的疼痛。张锡纯言：“冲与血室(肝)相通,在女子则上承诸经之血,下应一月之信。”更年期女性由于内分泌激素水平的紊乱，出现一系列月经紊乱症状，如崩漏或淋漓不尽等，经血过多或过久耗伤会伤及肝血，出现肝血不足。此外，女子怀孕时血聚胞宫，生产时血随胎出，均可耗伤肝血；哺乳期需要充足的乳汁补养婴孩，而乳汁是由精血所化生[2]，血化为乳也会损耗肝血。总之，相较于其他年龄的妇女，更年期女性肝血亏虚更明显，除了本身生理上的天癸将竭和先天肝血的不足，还包括后天经带、胎产、哺乳的多次耗伤。

2.3.3 肝肾虚，筋骨痹

RA临床表现多以关节疼痛为主，且以四肢关节显著。《素问·五脏生成篇》曰：“手足，肝之分野。”又曰：“主筋者，皆属于节。”《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋。”《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜。”王振亮教授[9]也认为手足病变与肝脏有着密切的关系。正是由于筋的收缩、弛张，手足等关节才能运动自如。筋的功能有赖于肝血的濡养，方能运动灵活有力[9]。当肝血不足时，其所主筋骨关节失于濡养，不荣则痛。由于RA后期会进展为关节滑膜的破坏、骨骼畸形，而肾主骨，也就是说在疾病后期会累及肾。更年期女性因其处于“天癸竭”的特殊时期，再经过经带、胎产、乳等耗伤，其肝血亏虚较重，而肝肾同源，病久及肾，最终出现肝肾亏虚，这些因素最终会加重更年期女性RA的病情。

3 小 结

综上所述，更年期女性从肝论治极其重要，叶天士言：“肝为起病之源。”更年期女性RA的发病与肝的联系主要体现在肝失疏泄、肝气郁滞、肝肾亏虚3个方面，其中肝肾亏虚的发病关键在于肝血不足。四肢之用、筋骨之柔和全赖肝血的濡养，“凡血亏之处,则必随所在而各见其偏废之病”。由此可见，肝血不足是更年期女性RA发病的重要病机。由于更年期女性RA患病率高，深入探讨更年期女性RA发病与肝的关系能丰富特定人群的RA治疗理论，对指导临床治疗有重要意义。