林昌松教授诊治银屑病关节炎经验

2020-01-10 21:21杨美凤史周薇韩隆胤

中医研究 2020年5期

杨美凤，史周薇，韩隆胤

(1.濮阳市中医院，河南濮阳 457001； 2.广州中医药大学，广东广州 510405)

林昌松教授、主任中医师、博士生导师，现任广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科主任，第一临床医学院经典临床研究所副所长，曾任广州中医药大学金匮教研室主任，兼任中国中西医结合学会防治风湿病联盟常务委员、中国中西医结合学会风湿病专业委员会委员、中南六省防治风湿类疾病协作委员会副主任委员、广东省中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员、广东省医师协会风湿免疫医师工作委员会副主任委员，广东省中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员。银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)为一种异质性较强的关节炎性疾病[1]，因其与银屑病有较大相关性，故名银屑病关节炎，在皮肤科常称为关节病型银屑病，本病为风湿科常见病，其与HLA-B27相关归为脊柱关节病范畴。其病因及发病机制不明确，缺乏针对性的药物治疗，药物副作用较常见，且临床症状多变，早期诊断率不高，导致关节破坏和畸形的情况比较常见[2]，需要安全而有效的治疗改善预后。笔者有幸至广州中医药大学第一附属医院跟随林昌松教授进修学习受益匪浅。现将林教授采用中医药辨证治疗该病的经验叙述如下，以飨同道。

1 西医学认识

西医学研究发现：银屑病关节炎的明确发病机制仍然不清，可能与基因以及创伤、感染、肥胖、吸烟等环境因素相关，肠道微生物作为可能的致病因素近年被发现[3]，多种炎性细胞如巨噬细胞、T细胞以及血管内皮生成因子和白介素-22(IL-22)、白介素-36(IL-36)等其他细胞因子参与发病过程[4-5]。PsA的临床表现异质性强，根据临床表现的不同，常将本病分为5种类型：寡关节炎性、对称性多关节炎型、远端指间关节型、脊柱关节病型和残毁型关节炎[6]。关节炎表现复杂，关节炎的不典型症状导致其易与其他关节炎性疾病混淆，且关节炎症与银屑病皮疹严重程度并不平行，给疾病诊断带来困难，尤其在早期诊断方面更加不易，对于无银屑病皮疹或仅有部分指甲的甲营养不良或指甲剥离改变的患者，常常出现漏诊误诊。西医学常使用非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂等进行治疗，尤其是近年生物制剂在本病的治疗中取得了一定的临床效果[7]。然每种药物均有其使用限制，非甾体抗炎药与部分免疫抑制剂患者难以耐受胃肠道反应等副作用，且无法坚持长期规范治疗，易导致治疗失败；生物制剂需要长期用药，停药复发率较高，长期用药造成的巨大经济负担使多数患者难以承担；另外，免疫抑制剂与生物制剂的感染及肿瘤风险也同样限制了其临床运用。

2 中医学病因病机

本病中医学证候诸多、分型较杂，缺乏规范统一的辨证分型，严重影响了本病的治疗效果[8]，且因未从根本上认清本病的关键病机，致徒劳用药而无功者甚多。世人皆以祛风之药治之，概知风能胜湿，又治以活血祛瘀，仅知祛瘀止痛，血行风自灭，却不知祛风能胜肌表之湿；然本病之肌肉血脉筋骨体内之湿非风药能至，祛瘀虽可止痛，然若不通脉行血，祛除湿邪，则血脉受阻，瘀血复生，筋骨痹痛复来。林昌松教授根据多年临证经验，剖析PsA的症状特点和疾病特征，认为虽然“风寒湿三气杂至，合而为痹”，但本病关键病因病机为湿邪久聚，风、寒、热、瘀等邪协湿壅滞血脉致脉道不利，筋骨失养，肌肤失濡。湿在本病的发生中为最重要之因素，湿性重浊黏腻停滞，湿留关节致关节局部拘挛僵硬，活动不利，且迁延不愈；湿留皮肤，致皮疹浸淫，泛发迁延；湿邪黏滞难去易夹杂风、热、寒、瘀等邪气，致症状多端。湿阻经络，影响血脉运行，滋生瘀血，致筋骨关节失养，常出现筋伤骨痿之表现；湿邪困脾，日久伤正，致正气不足，更无力御邪；湿夹风邪则导致关节的游走疼痛并累及多处关节，致皮肤脱屑加重，肌肤失养，风袭肌表，常伴皮肤瘙痒等；携热邪则出现关节红肿焮热疼痛，皮疹色红等症；兼有寒邪致血脉凝滞，关节冷痛，屈伸不利。脉道不利为本病发生的另一关键，湿热等邪气日久煎灼津液，血行不畅，产生瘀血。正气不足，无力运血，也致血瘀内生，脉道不利，则瘀血停于肌肤皮表，肌肤失养，皮肤甲错，皮疹色红难退，脉道不利，致关节失养，筋骨疼痛，甚至关节畸形，痿废不用。

3 治疗原则

中医学治疗遵循治病必求于本的理论辨证论治，林教授对于PsA的治疗首次提出以祛湿通脉为治法，并创立祛湿通脉法代表方剂断藤益母汤，祛湿通脉以清除湿邪为主，湿邪得去，诸邪无所附依“邪去则正安”。通脉之法使血脉得通，筋骨皮肉得有所养，血行则风无所生，血行则燥无所现，血行则瘀血得除；合用补虚之法，使正气得充，鼓邪外出，邪不能再生，使病情长期稳定。临床中常有个别严重或进展迅速之病例，如在银屑病广泛而严重及关节破坏进展迅速等情况下，可中西医结合进行治疗，能提高疗效、减轻药物毒副作用，并有利于增强患者体质。除药物治疗外，林教授还指出治疗期间的戒烟，合理饮食与情志调节对病情恢复有益。

4 病案举例

患者，男，38岁，2017年9月16日初诊，主诉：多关节肿痛5年，既往银屑病病史10年。现症：神疲乏力，肢体困重，双手及双足部关节胀闷不适，晨僵不超过1 h，左手第4，5指近端指间关节肿痛，左手第3指远端指间关节及右手第3，4指远端指间关节肿痛泛红，双手第3，4指甲甲板明显增厚、粗糙，甲色黄；多个指甲出现“顶针样”改变；左足第4足趾呈典型腊肠趾样改变，伴皮温升高，右足胫前部与右踝部大片红色皮疹；伴明显脱屑及瘙痒，头后部少量鳞屑疹，腰后部散在红色皮损。双手时有麻木感，右膝及双踝关节与右足跟部疼痛，足跟压痛明显，腰酸痛，纳差，泛恶，大便黏腻，舌红苔黄厚腻，脉沉涩。父亲银屑病病史，吸烟史20年，3年前于省内某三甲医院风湿免疫科诊断为PsA，间断使用甲氨蝶呤口服，曲安奈德搽剂外用，以及阿达木单抗注射治疗，病情控制欠佳。现口服来氟米特片20 mg，1 d 1次；双氯芬酸钠缓释片75 mg，1 d 1次，共用1个月。自带2017年3月5日外院化验报告，红细胞沉降率：50 mm/h；C反应蛋白：15.1 mg/dL；HLA-B27：阳性。双手X线片检测未见明显异常。西医诊断：银屑病关节炎[银屑病关节炎疾病活动指数(CPDAI)得分为7分，属中度疾病活动[9]]。中医诊断：痹症，证属湿邪困阻，血脉不利，碍于脾胃。治宜祛湿通脉。给予断藤益母汤加减，药物组成：昆明山海棠45 g(先煎3.5 h)，续断15 g，益母草15 g，全蝎5 g，薄树芝15 g，乌梢蛇10 g，银花藤15 g，豨莶草30 g。14剂，1 d 1剂，水煎300 mL，早晚分服。嘱调情志，清淡饮食，戒烟，西药暂继续使用。2017年9月30日二诊：精神状态好转，关节僵硬感减轻，除左足趾外其余多数关节疼痛有明显改善，肿胀亦明显消退，右足胫前部与右踝部红色皮疹范围较前明显缩小，皮肤瘙痒减轻，颜色变浅，唯皮肤脱屑较明显，口干，舌红，苔稍厚，实验室检查示：红细胞沉降率39 mm/h，C反应蛋白11.2 mg/dL。CPDAI评分降低为4分。嘱前方基础上配以白芍15 g，黄芪15 g，续用14剂，来氟米特片继续服用，停用双氯芬酸钠缓释片。2017年10月14日三诊：食纳增加，唯有劳累时出现关节轻度不适，左足腊肠趾症状明显消退，关节压痛不明显，右足胫前部与右踝部遗留散在皮疹，少量脱屑，无明显瘙痒，手麻木感消失；舌苔淡红苔薄黄，大便正常。实验室检查示：红细胞沉降率11 mm/h，C反应蛋白6.0 mg/dL。CPDAI评分为2分。病情已处于低疾病活动度，嘱原方继续服用2个月，并减量来氟米特片至10 mg， 1 d 1次，口服。2017年12月9日四诊：已无明显皮疹及关节痛，CPDAI评分为0分，嘱停药，畅达情志，戒烟酒。随访至今，病未复发。

按该患者关节局部热邪亦盛，出现足趾腊肠趾样改变，在祛湿通脉的断藤益母汤基础上以银花藤、豨莶草清热消肿，以薄树芝、黄芪扶正补气，用乌梢蛇祛风通络。在祛湿燥湿药大量使用时，需警惕伤阴之弊，尤其是久病之体，要随症增加养血扶正之药，本病例中加白芍即为养阴润燥之用。此外本病为慢性疾病，治疗万不可操之过急，需缓慢用药治疗，若一派劲药攻伐，则前功尽弃；且在规律使用西药时勿随意停药，须中西合用，待疾病控制稳定再行药物减量及停药。在疾病治疗过程中合理饮食、避免接触烟酒并保持情绪稳定亦是中医治疗的重要部分。该病例随访半年有余，病情活动度控制尚可，但仍需定期复查尤其是关节骨的检查并坚持随访，防止关节骨破坏与关节畸形是改善预后的重要目标。

5 讨论

早期诊断对于提高疾病的预后非常重要，PsA在疾病发生的前两年内骨侵蚀发生率高达47%[10]，多数由于对疾病的忽视，错过了早期治疗的时间，造成关节骨质破坏。但要做到早期诊断，林教授指出以下几个需要注意的方面，首先，要准确掌握PsA的临床特点和疾病特征，指趾炎和附着点炎为PsA的标志[11-12]，尤其是单关节的指趾炎及髌腱、跟腱及骶髂关节处的附着点炎特异性较高；其次，临床上的关节炎或银屑病患者要警惕PsA的可能，如特异性的生物标志物及影像学检查等[13]，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、肠病性关节炎等关节炎性疾病经常出现炎性腰背痛及单关节肿痛，此时要注意疾病的鉴别诊断；再次，对患者要仔细追问病史，银屑病病史及家族史有助于疾病的诊断，银屑病患者中有高达30%的人发展成PsA，银屑病常早于PsA出现10年，但亦有PsA与银屑病同时出现或PsA先出现于银屑病[2]；最后，需要详细的体格检查，寻找阳性体征，全面的体格检查对疾病诊断有益，尤其是与银屑病皮疹及指甲改变相关的检查需要仔细，常需要进行头皮部、足底部、肛门、指甲等隐匿部位的检查，必要时请求皮肤科医生的协助。疾病的早期诊断有助于早期用药治疗，为药物发挥最好效果挽回时间，对改善预后有重要意义。

断藤益母汤为祛湿通脉法代表方剂，祛湿通脉法相关复方在岭南关节病患者中得到了良好临床运用推广，在本课题组的前期关节炎动物模型实验中证实对减少炎性细胞因子增生、抑制关节滑膜增殖、增加关节骨重建、减轻骨破坏有良好作用[14-15]。细胞实验研究证实本方通过影响Wnt和RANKL信号通路来抑制破骨细胞的分化增殖来减少关节骨破坏[16-17]，通过抑制PI3K/AKT通路诱导关节滑膜细胞凋亡[18]，能阻断MAPK信号通路的激活来抑制关节滑膜细胞的侵袭作用[19]，为临床运用提供了重要理论基础。方中昆明山海棠为君，为祛风湿之要药，为雷公藤属药物，力能祛风湿，还能祛瘀通络，续筋接骨，祛湿力强则能担君药之用，湿邪得去，诸邪无所附依，有事半功倍之效，祛瘀通络之功用又可起到通脉止痛之效。现代药理研究证实：在关节炎及银屑病动物模型中昆明海棠有良好的疗效[20-21]，对其含有的雷公藤红素、雷公藤甲素等有效成分的研究[22-24]显示具有明显的抗炎症以及调节免疫和镇痛作用。臣以益母草功能活血祛瘀，利水消肿，性辛走行，能通利脉道，消肿止痛，且祛瘀而不伤正。益母草之有效成分益母草碱和山奈酚还可通过调节NF-kB通路和MAPK通路起到改善关节炎症，促进骨保护的作用，适于炎性关节疾病的使用[15-19]。以续断补肝肾强筋骨，做补虚之用，补肾强骨乃固本之法，且续断甘温助阳，辛能散瘀，通利血脉，为补而不滞之佳品。现代药理研究显示：续断有促进成骨和抗炎镇痛的作用[25-26]。佐以全蝎祛风湿、通络止痛，本品力能除痹，尤善治顽痹，熄风通络善止痉挛，治僵痛，且性平不伤正气，虫类药在皮肤病以及风湿病尤其是关节炎的治疗中效果突出[27-28]，为临床医生所喜用。诸药合用能祛湿邪且能通血脉，补虚损又能通经络止痹痛。昆明山海棠先煎以制其毒，药物耐受性好，为临床安全有效的应用提供保障。