体外膜肺氧合在心脏术后心源性休克中的应用进展

胡绍娟，常丽丽，孟德平，曲雪芹

（烟台毓璜顶医院，山东264000）

心源性休克（postcardiotomy cardiogenic shock，PCS）是由于心脏泵血功能下降，不能满足维持机体需求的最低限度心排血量，造成血压下降，重要脏器和组织低灌注状态，最终导致全身微循环功能障碍，临床出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。心源性休克是导致急性心肌梗死病人死亡的主要原因之一，也可继发恶性心律失常、心肌炎、心肌病等，其病死率极高，是心脏病最危重征象之一[1-2]。据报道，心脏手术后0.5%～1.0%的病人发生心源性休克[3]。心脏术后病人发生心功能障碍，大多数病人可通过药物或主动脉球囊反搏治疗脱离体外循环[4-5]。目前，临床上对于心脏术后发生心源性休克的治疗主要通过原发病治疗、补液、血管收缩药、正性肌力药及机械循环支持来稳定病人的血流动力学，无论采用何种方法治疗都在维持心源性休克血流动力学稳定中起着基石的作用[6-9]。但是，由于血管活性药物可以增加心肌耗氧量，正性肌力药物可以增加心肌毒性，主动脉球囊反搏治疗又存在一定的局限性，所以它们对于治疗心源性休克的安全性及整体利益关系有待研究。而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可代替心脏功能，将氧合后的血液泵入机体外周动脉，能够提供持续有效的呼吸循环支持，使心肺得以休息，为心肺功能衰竭的危急重症病人的抢救、心肺复苏及原发病的治疗创造时机[10-11]。现将心脏术后发生心源性休克病人在应用ECMO 后的技术实施与监护中的有关护理问题进行综述。

1 ECMO 在心源性休克中的临床应用

静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）治疗模式能够提供持续、有效的呼吸、循环支持[12]。Doll 等[13]研究认为，在使用适量正性肌力药物及主动脉球囊反搏治疗辅助下，心指数（CO index）仍持续低于2.0 L/min时，应考虑使用ECMO 以辅助循环功能。其应用不仅可以保证机体正常的氧合水平，还能改善全身的灌注状态，降低心肌耗氧，为各种原因所致的心源性休克心功能恢复赢得时间，所以ECMO 作为最后的体外生命支持手段在《2015 法国症状监护学会成人心源性休克治疗管理专家建议》中被广泛认可，进一步肯定了其在治疗心源性休克中的地位。相应的临床研究表明，短期ECMO 可明显改善预后，可以尽早地稳定病人血流动力学，减轻缺血、缺氧、组织低灌注对全身多脏器的损害。如果病人出现不可逆的多器官功能障碍综合征（MODS）、顽固性出血、肝肾功能不全及神经系统如脑出血、脑梗死等并发症时，应用ECMO 治疗意义不大。

2 ECMO 治疗心源性休克的适应证与禁忌证

2.1 适应证 可逆性心源性休克或由心源性休克导致的多脏器功能障碍尚有可能恢复的病人；心脏病急性加重；经合理的液体管理，休克症状无改善，持续增加大剂量血管活性药物仍难以维持收缩压＞90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 或平均动脉压＜60 mmHg；持续存在器官低灌注的症状及指标。

2.2 禁忌证 无绝对的禁忌证。若病人原发病进展到中晚期，可逆性小，不明原因的心搏骤停，多种并发症与合并症如脑出血、严重脑损伤、主动脉破裂，用以延长终末期生命为目的的治疗，家属不配合的，不宜行ECMO 治疗。

3 护理措施

3.1 中枢神经系统并发症的预防与护理 中枢神经系统并发症是影响ECMO 辅助效果的重要因素，有研究报道其发生率为11.1%～75.0%，并且预后往往很差[14]。术后血流动力学不稳定及低血压状态加重脑损害，ECMO 辅助期间非搏动血流灌注加重脑水肿。术前合并颈动脉重度狭窄在发生脑低流量灌注时易引起脑部缺血缺氧，也是导致冠心病心脏手术需ECMO 支持病人出现中枢神经系统并发症的危险因素[15]。

3.1.1 降温 用变温毯或在头部及大动脉处置冰袋，或头戴冰帽及采取药物（鼻饲）。特别要重视头部的降温，减少耗氧，有利于改善脑水肿，降低缺氧时ATP 的消耗率和乳酸症的发展，缓解血管周围水肿，防止弥漫性血管内凝血（DIC），改善微循环。降温过程中应注意病人四肢的保暖及用冰袋降温时要防止冻伤及压伤。

3.1.2 镇静 遵医嘱应用适量镇静药物。四肢做好约束，注意约束带的松紧适宜，防止发生管路脱出、打折，应用镇静药物同时要做好镇静评估，根据镇静评分及时调节镇静药物剂量，避免镇静过深。

3.1.3 脱水治疗 利尿脱水是治疗脑水肿的重要措施，应用甘露醇时，注意复查电解质及尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）的变化。

3.2 循环系统管理 术后密切监测血流动力学变化；维持循环稳定，保证足够的灌注压，严格控制输液、输血量及速度，防止加重心脏负担，密切观察有无心功能衰竭的症状及体征，组织灌注的情况主要根据血乳酸值来估计；应用ECMO 期间既可满足机体主要脏器和组织血氧供应，又可以使心肺器官得到充足休息。特别是在ECMO 初期，病人平均动脉压维持在70～80 mmHg 即可[16]。治疗期间使用血管活性药物，严密掌握输入方式、浓度，注意观察血压变化，防止血管痉挛。3 h 抽血查血气分析1 次，维持水、电解质和酸碱平衡；准确记录出入量。

3.3 呼吸系统管理 充分供氧，最佳的氧分压（PO2）维持在70%；每班听诊双肺呼吸音，注意有无啰音，保证通气，保持呼吸道通畅；术后观察呼吸频率、幅度、胸廓运动的对称性、有无发绀；呼吸机参数设置为正常范围的最小值，潮气量8～10 mL/kg，吸入氧浓度40%，呼吸频率10/min；避免肺萎缩，可给予呼气末正压5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[17-18]。病人使用呼吸机辅助呼吸，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，加强护理，及时清除呼吸道分泌物，适时吸痰，吸痰时注意动作轻柔，控制负压，减轻刺激，保持黏膜完整。同时观察痰液的颜色、性质，遵医嘱留取痰培养，加强气道湿化，遵医嘱合理使用抗生素治疗。严格遵守无菌操作，拔除气管插管后加强胸部物理治疗，鼓励病人咳嗽、咳痰等预防肺不张的发生；定时给予复方氯己定漱口，做好口腔护理；做好手卫生，防止发生交叉感染。

3.4 出血及栓塞的观察与护理 出血是ECMO 辅助治疗中最常见的并发症，应用ECMO 运行中凝血功能发生很大变化，与应用肝素、血小板活性物质释放和凝血因子被消耗有关。治疗期间，所用测压管使用肝素生理盐水冲洗，而且由于ECMO 时需肝素化，加上运转过程中凝血因子被消耗，所以应严密观察病人穿刺处有无出血、血肿，皮肤黏膜有无出血点、皮下瘀斑，注意观察病人的痰液、胃液、尿液、大便的颜色等其他脏器出血表现，每日监测血小板计数、凝血酶原时间。同时应密切观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，注意观察病人有无发生四肢活动障碍、局部疼痛、感觉异常、末梢循环不良、动脉搏动减弱或消失；或出现偏瘫、昏迷时防止血栓形成，斑块脱落，发生栓塞。术前测病人双下肢周径，术后4 h 测1 次，与术前对比，若异常时及时给予处理。4 h 观察1 次ECMO 机内有无血栓形成，可观察ECMO 机外露细管及主管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现＞5 mm 的血栓或仍在继续扩大血栓应考虑更换ECMO 机。

3.5 肝肾功能的维护 高胆红素血症是由于ECMO应用期间血液中红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短致胆红素来源增加，以及肝、肾、胃肠道功能不全致胆红素排泄减少所致，ECMO 应用可致溶血产生游离血红蛋白致肾小管堵塞，尿潜血阳性，出现肾功能不全表现。每小时记录尿量，保证每小时尿量1～2 mL/kg。术前合并肾功能损害者，补钾应谨慎。观察尿量、颜色，以及病人皮肤及巩膜的颜色，遵医嘱检查尿常规、肝肾功能、游离血红蛋白、电解质等，给予保肝、降黄疸及利尿治疗。

3.6 动静脉导管的观察与护理 病人术后深静脉置管、桡动脉测压管、股动静脉插管，极易使病原菌进入血液，所以为预防各种导管相关并发症，做好各管路的护理尤为重要；注意严格无菌操作，置管处给予无菌巾覆盖保护，每日更换三通及肝素帽，保持管路通畅；妥善固定，各导管做好外露标记，体外预留足够长度，防止翻身时脱出；伤口或穿刺置管处出血时，使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500 U 或云南白药涂于渗血部位，每日2 次，同时采用油纱布局部压迫止血，或外用砂袋压迫[19]，注意无菌操作。更换体位时防止发生打折、受压、扭曲等情况；严格交接班，每班检查ECMO 导管有无移位。观察动脉置管末端血运情况，警惕动脉栓塞症的发生。

3.7 体位及患肢护理 病人取仰卧位，ECMO 使用期间限制自主活动，定时给予按摩局部，保持床单位整洁、干净，持续应用气垫床，减少压疮的发生；ECMO放置过程中远端肢体供血不可避免地会减少[20]，2 h 观察1 次双侧置管处双下肢的动脉搏动，观察双下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化。避免屈膝、屈髋，以免球囊管打折；对病人进行保护约束，避免管道移位。拔除ECMO 管后，翻身与活动时插管处大腿弯曲不应超过30°，确保肢体功能位，防止关节强直；拔除ECMO导管后，按压穿刺点上方，用纱布覆盖，弹力绷带加压包扎、肢体制动24 h。病人清醒后教会其踝泵训练，防止双下肢深静脉血栓形成(DVT)。

3.8 实验室检查监测 ECMO 治疗中肝素涂层表面技术及局部柠檬酸盐涂层技术能减少出血的风险[21]；但由于肝素抗凝、转流时间较长等原因，导致凝血功能紊乱，插管部位是易发生出血的部位。护士应密切监测全血激活凝血时间（ACT）和血小板计数。开始24 h 内，每小时监测1 次ACT，4 h 监测1 次PT、血浆激活部 分 凝 血 活 酶 时 间（APTT），24 h 后2 h 监 测1 次ACT，根据ACT、PT、APTT 值调整肝素用量，ACT＜300 s，血小板维持在10×109/L 以上，不易发生出血；如血小板低于5×109/L，应及时补充新鲜血浆或血小板；如ACT＞300 s，应停用肝素，直到ACT 恢复正常范围[22]。

3.9 饮食护理 病人于术后第2 天置入胃管，给予胃肠道营养及鼻饲口服药物。拔除气管插管后2 h 饮水后无呛咳，给予流质饮食，可增加益生菌类酸奶，从而促进胃肠蠕动；病人排气后给予半流质饮食，少食多餐，增加富含蛋白质的食物，如鱼、虾、牛肉等，有助于伤口的愈合。

3.10 心理护理 病人意识清醒后，注意与病人沟通交流，了解病人的心理状态及其家庭环境，使病人愿意向护理人员倾诉自己的顾虑及不适，增进护患关系；病人由于疾病原因，精神过度紧张，加之在封闭环境下时间较长，易发生烦躁和被迫害感，适当给予约束，防止发生坠床的同时也要注意做好护理人员的自我防护。准确评估病人，针对护理问题，采取有效的护理措施，从而取得病人信任，使其积极配合治疗。另外，还要向病人家属解释治疗的目的、方法，得到家属的理解与配合，并能进一步取得更好的治疗效果。

4 展望

从1953 年Gibbon 将体外循环技术用于心脏手术开始到ECMO 被广泛应用于心脏内外科、器官移植，特别是在心脏手术后为心源性休克提供了较长时间的心肺辅助，是人类科学进步的重要体现。由于国内ECMO 发展水平不均衡，能够实行ECMO 治疗的医院多集中在少数三级甲等医院。但是，ECMO 治疗心源性休克的作用是值得肯定的。随着我国医疗保险的普及，可以为手术病人减轻一定的经济负担，相信不久的将来ECMO在各级医院应用将会更为普及。因此，护理人员应掌握ECMO 的基本原理及相关并发症，加强基础护理，密切监测病人生命体征，同时做好医护配合，为ECMO 的成功救治提供保证。