从肝论治绝经后膝骨关节炎探析※

刘晓峰 邢士新 任锡禄 乔晓阳

(山西中医药大学附属医院骨伤科，山西 太原 030024)

膝骨关节炎(knee osteoarthrosis,KOA)以膝关节软骨退变、膝关节周围骨质增生及继发性滑膜增生等主要病理学改变为基础，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、活动受限，甚至畸形，常见于中老年人群[1]。目前，全球约4%～13%的人口患有KOA，女性患病率明显高于男性，特别是绝经后女性KOA发病率约为男性的3倍[2]。这是因为女性绝经后体内雌激素水平明显下降，直接影响骨细胞之间的代谢平衡，造成骨质流失，加快引发骨质疏松，骨质疏松会导致胫骨平台下骨小梁断裂骨折，引起膝关节不均匀沉降，破坏膝关节周围力学平衡，加快了膝关节的退变，更容易导致KOA的发生。中医学认为此病以肝肾亏虚为本，血瘀气滞为标，治疗多从肝肾论治。而女子以血为本，以肝为先天，故本研究试从“肝”论治绝经后KOA。

1 KOA的病因病机

KOA对应的中医病名为“膝痹”，属“痹证”范畴，以“痛”为主要表现。《素问·举痛论》曰:“痛而闭不通者……脉泣则血虚,血虚则痛。”戴思恭《秘传证治要诀》云:“痛则不通，通则不痛。”《医宗金鉴》云：“伤损之证，血虚作痛。”故KOA的主要病机多为“不通则痛”“不荣则痛”。

不通则痛之“不通”，主因“外邪”和“内伤”2个方面所致。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹证多由风、寒、湿三气致病,可为单一邪气致病，也可多种邪气混杂相兼致病，此即“外邪”。清·王清任《医林改错》中提出“痹证有瘀血”，又曰“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功……随用滋阴药，又不效”,皆是因邪气侵入血脉，运行不畅。从致病因素来讲，由于寒邪、湿邪收引、黏滞的致病特点，侵犯人体必会扰动气血，阻碍其运行，导致血瘀气滞。此外，痰湿、结石等病理产物都可成为“不通”之“内伤”之因。

“不荣则痛”之“不荣”，一者津、液、气、血亏虚会引起疼痛，此时的疼痛多为虚痛、困痛，劳累后加重；二者正气亏虚，则易感“外邪”，加之气血不足，气机运行缓慢，也加速了瘀血、痰湿等病理产物的形成，此时多表现为虚实夹杂证，即“不荣”与“不通”相兼为患。

2 绝经后KOA的辨证特点

从中医学理论分析，女性绝经后易发KOA与其此时期肾气亏虚、肝肾不足有关。《素问·上古天真论》云：“(女子)五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”具体阐述了女子随年龄增长机体衰退的过程。绝经后女性正为“七七”之时，年老体衰，冲任二脉亏虚，精血亏耗，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，精血亏耗，血不柔筋，筋弛则关节不利；精不充骨，则骨痿，故风、寒、湿三邪侵袭，正虚邪实，血瘀气滞，不通则痛。因此，绝经后KOA辨证多以肝肾亏虚为本，血瘀气滞为标。

3 绝经后KOA从“肝”论治的理论依据

考虑绝经后女性特殊的体质特点，绝经后KOA多从肝肾论治，有学者从母子相生、精血互化、络脉相通、筋经脏腑理论等方面强调补益肝肾在KOA治疗中的重要性[3]。朱氏伤科传人朱龙骧认为，绝经后KOA早期主要表现为关节疼痛、膝胫痠软、活动不利、动作牵强等肝血亏虚、筋脉失养、关节不利等症状，属中医“伤筋”范畴，肝主筋，从肝论治更为妥当；而后期久病及肾，肝肾亏虚，筋骨同病，可归于“骨痹”“骨痿”范畴，故治疗时肝肾并补、筋骨同治为当[4]。我们认为，绝经后女性多因年老体衰导致“肝肾亏虚”，此期之“虚”，可视作自然规律作用的结果，但不同于一般围绝经期疾病，绝经后KOA作为“关节炎”本质特征是以“疼痛”为主要症状表现。因此，治疗时当强调症状治疗的重要性，即对于“不通”“不荣”的治疗多从肝肾论治，但临证以从肝论治为主。因为“肝”在绝经后KOA“治标”与“治本”中都起着关键作用。

3.1 “治标”当从“肝”论治

3.1.1 调畅气机 朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提到“司疏泄者肝也”。“肝主疏泄”最主要的生理功能是调节全身气机，肝疏泄功能正常，气机条畅，则气血运行有度。绝经后病多肝郁，肝气郁滞，疏泄不及，气机不畅，气血运行受阻，久而气滞血瘀，不通则痛。绝经后KOA患者以疼痛为主要表现，虽兼“本虚”，但仍以“标实”为主。而肝疏泄功能正常，气机调畅，气行则血行，血行则瘀血自除，通则痛减，症状缓解。

3.1.2 肝藏血 《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也。”提出“肝主藏血”，肝为血海，调节全身血液分布，以维持各脏腑器官功能正常运转，并通过血凝于“肤”“脉”“足”的过程，具体阐述了“肝藏血”功能与“痹证”发病的关系，若肝藏血功能失常，则易在膝关节处形成瘀血，形成“标实”之证。清·唐容川《血证论·脏腑病机论》中曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海，凡周身之血，总视血海为治乱，血海不扰，则周身之血，无不随之而安。”指出“肝藏血”功能总管全身血之“治乱”，也说明“瘀血”的产生与“肝藏血”功能有关。因此，肝藏血功能的正常发挥对于瘀血的去除具有重要作用。

3.2 “治本”亦从“肝”论治

3.2.1 调畅情志 情志病多从肝论治[5]。肝主疏泄，不仅具有通畅气血的作用，更能通过调节绝经后女性情绪整体调节人体功能，促进疾病的康复。清·陈笏庵《胎产秘书》曰：“妇人多忧思忿怒。”《备急千金要方》言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”女性由于特殊的生理特点，易为七情所累，致肝气郁滞，渐生他病，在绝经后表现尤为明显。绝经后女性因为体内性激素水平的改变，情志精神波动较大，常引起各种症状相兼为患，如因KOA疼痛导致失眠加重，睡眠不足导致气血亏虚、运化失常，进一步影响KOA的康复。正如清·黄元御《四圣心源·厥阴风木》曰：“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”肝主疏泄对女子精神情志有着重要的调节作用，通过对情志的调节，使人体整体功能改善，达到“治本”的目的，有益于KOA的康复。

3.2.2 肝生血 《素问·六节脏象论》云“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，明确提出了“肝生气血”的观点。叶天士明言“肝者，敢也，以生血气之脏也”，明·马莳《素问注证发微》提出“吾身之血气，皆由肝而生也”。肝生血，可概括为肝应春促气血生化、肝藏血以化生血气、肝助他脏以生血3个方面[6]。杨芳艳[7]通过实验研究证实，调肝生血法对贫血小鼠肝脏病理缺血状态有改善作用。肝生血，主藏血，肝气得疏，功能正常则血旺，筋骨得濡养，则筋骨强健。结合现代医学理论，肝生血功能的正常有利于骨质营养，可改善骨质疏松状态。研究表明，肝生血功能与骨骼肌细胞能量代谢密切相关[8]。肝生血，一者血可营养骨质，二者血可柔筋。

3.2.3 肝主筋 《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”将筋归属于“五体”之一，是构成人体的主要结构之一[9]。《素问·五脏生成论》曰“诸筋者，皆属于节”，《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关也”。筋附于骨而聚于关节，是连结肌肉、骨节的重要组织，与骨肉的关系极为紧密，是关节的重要组成部分。膝关节与筋的关系尤其密切。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府。”张景岳《类经》曰：“筋虽主于肝，而维络关节以立此身者，唯膝腘之筋为最，故膝为筋之府。”唐·昝殷《经效产宝》曰：“膝为筋之府，为肝所主。”“肝主筋”理论是脏象学说的重要组成部分，《素问·阴阳应象大论》曰“肝生筋”，《素问·痿论》“肝主身之筋膜”，《灵枢·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，阐述了“肝主筋”的具体过程，即肝接收胃消化所得的水谷精气后，将其输布于筋，发挥其滋养筋的作用。《素问·上古天真论》言“(丈夫)七八，肝气衰，筋不能动”，膝关节能否正常屈伸活动，有赖于筋与肝的正常功能状态，人到老年，动作迟缓，肢体关节易疲劳痠楚，皆因肝之气血衰少、筋脉失养所致。

“肝主筋”主要与其“藏血”功能有关。《诸病源候论》云：“肝主筋而藏血，血为阴……柔则养筋。”明·方隅《医林绳墨》曰：“肝主筋，筋之动彻，皆由肝血之所养也。”对于绝经后KOA患者而言，肝肾精血亏虚为其本，血虚不养筋，故见筋痿不用，膝关节运动不利。

3.2.4 肝肾同源，补肝亦即补肾 张景岳《质疑录》云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之义也。”精血同源，肝藏血，肾藏精，在正常生理状态下，肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互资生，相互转化，故补肝亦即补肾，补肾亦能益肝。我们在强调“肝主筋”理论的同时，也不忘筋骨并重，肾主藏精，主骨，精生髓充养于骨，肾精充足，骨髓盈满，骨骼得养则坚韧。《景岳全书》云“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮”“精血又必赖后天为之资”。表明人体受先天之精而生，受后天之精充养成长，而后天之精依赖于脾胃运化水谷而生。《素问·宝命全形论》云“土得木而达”，脾胃运化功能正常，依赖于肝主疏泄功能正常，疏泄适宜，气机调畅，则运化正常，精血化生，精血充足，筋强骨壮，膝关节滋养有源，滑利顺畅。

4 绝经后KOA从“肝”论治的治法

绝经后KOA从肝论治主要有“疏肝法”和“益肝法”2种治法。“疏肝法”以调节肝主疏泄功能、调畅气机为主，常用柴胡、香附、郁金、佛手、香橼、青皮、枳壳等，“肝气疏”则气机通畅，情志调畅。治疗时不能仅重视“疏肝”而忽略“养肝养血”的重要性，一味强调“疏肝”只会加重肝血耗伤，而在疏肝的同时养肝，能使肝血充盈，筋脉强健，此为“益肝法”。“益肝法”常用白芍、当归、熟地黄、山茱萸、何首乌等药物，“益肝法”常可肝肾同补，肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。

小 结绝经后KOA因其特有生理特点，治疗时应兼顾，标本同治。治标以“疏肝法”，调畅气机，气行则血行，血行则瘀血自除，通则痛减；注重“肝藏血”之“治乱”功能，使瘀血祛，症状除。治本则疏肝调畅情志，改善人体功能，缓解症状，以“益肝法”肝肾同补，肝血得养，肝体得柔，则肝气自疏，筋脉得充。所以绝经后KOA当从“肝”论治。