基于伏邪理论探讨青春期多囊卵巢综合征※

韩延华 孙美娜 韩亚光 韩亚鹏

(黑龙江中医药大学第一临床医学院,黑龙江 哈尔滨 150000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育龄期女性最常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，是由多种原因引起的具有多种症状、体征的综合征，其发病率为5%～10%[1]。其病理特征为卵巢长期持续无排卵、高雄激素血症、胰岛素抵抗、高胰岛素血症[2]。近年来，随着人们生活节奏及饮食结构的变化，PCOS发病呈上升趋势，该病大多从青春期开始发病，可持续至绝经前后，并逐渐成为2型糖尿病、心脑血管疾病及子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响女性身心健康和生活质量[3]。青春期患者作为PCOS发病人群中的特殊人群，除具有肥胖、多毛、痤疮、闭经等临床表现外，还会出现焦虑、自卑等心理障碍[4-5]。由于青春期发育过程中的一些生理变化，青春期PCOS的诊断常会被延误，应引起医学界的高度重视[6]。中医学对于青春期PCOS也有一定的认识，很多学者从不同的角度对其进行论述。我们基于伏邪理论探讨青春期PCOS的意义、致病特点及防治。

1 从伏邪理论探讨青春期PCOS的意义

伏邪的理论源于《内经》，《素问·生气通天论》曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温。”文中虽未直接提出“伏邪”二字，但已明确说明了四时所感六淫之邪，皆可藏匿于体内，感而不发，过季再发，这一论点为伏邪理论的形成奠定了基础，经过后世医家的归纳及深入研究，扩展到温病以外的外感疾病。清·叶子雨《伏气解》曰：“伏气之为病,六淫皆可,岂仅一端。”并重点强调了伏邪致病与人体阴阳及五脏的关系，详细论述了五脏伏邪的病因、临床特征及治法。清·王燕昌《王氏医存》亦谓：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”现代医家认为，七情所伤、劳逸失常、饮食失宜引起痞积、痰湿、瘀血、郁气等内在的致病因素皆属于伏邪,亦包括伏气温病[7]。这些认识扩大了伏邪理论的临床范围，说明了伏邪不仅是由外而来，亦可因内而生，藏匿体内，成为潜在的致病因素。伏邪致病，一是人体感受外邪之后，机体正气不足，不能及时祛邪外出，使邪气稽留体内，感而不发；二是先天遗传之毒，深藏潜伏于肾，渐传于脏腑，当机体正气虚弱，遇到某种诱因，便伺机而发。

近年来，慢性疾病的发病率逐年上升，中医诊疗技术及“治未病”理论在慢性病的防治中也体现出优势。随着历代医家对伏邪理论的深入研究，该理论已广泛用于临床[8]。PCOS是妇科常见疑难病，其发病与生殖内分泌、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、肾上腺内分泌异常及遗传基因等有关。中医学中并无此病名,根据临床症状，可归属于月经后期、闭经、崩漏、不孕症范畴[9]，其致病特点与伏邪的病理过程十分相似。因此，我们以伏邪理论为指导，根据伏邪病因、致病特点、变化规律探讨PCOS，这对于青春期PCOS的预防和治疗都具有一定的指导意义。

2 从伏邪探讨青春期PCOS致病特点

我们认为，本虚为PCOS致病根本，脏腑功能失调是主要病因，尤其与肾、肝、脾关系最为密切，若脏腑功能失调，机体气血津液代谢障碍，产生痰湿、瘀血等病理产物，进而引起疾病的发生。临床所见青春期PCOS的发生发展过程具有潜伏性、聚集性，病情缠绵难愈，与伏邪致病特点隐匿性、渐进性、复发性有着一致性。

2.1 遗传基因异常 《内经》有“肾为先天”的理论，《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”中医学中常用“禀赋”一词形容来源于父母的先天遗传，体现了古代医家对遗传方面的认识。伏邪分为先天之毒和后天伏邪，先天之毒主要来源于父母，明·万全《幼科发挥》曰“子与父母，一体而分”“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”。清·沈源《奇症汇》描述胎瘤：“肾中伏火，精气必有红丝，以气相传，故生子有此疾。”说明了先天遗传因素的存在。现代医学研究表明，青春期PCOS有明显的家族聚集性和家族性排卵功能障碍[10]。细胞遗传学研究发现，PCOS可能为常染色体显性遗传或存在着多基因遗传方式[11]。说明伏邪与青春期PCOS有着遗传方面的一致性。

2.2 生殖内分泌异常 PCOS是一种严重影响女性生殖内分泌功能的疾病。现代医学认为，“下丘脑—垂体—卵巢—子宫”轴的异常，可造成生殖内分泌紊乱、排卵功能障碍，导致月经稀发、闭经、崩漏等[12-14]。中医学认为，肾气—天癸—冲任—胞宫是维持女性经孕的生殖轴。肾藏精，主生殖，《素问·上古天真论》载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《圣济总录》曰：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”说明肾气的盛衰是决定女子月经和孕育的根本。肾主生发,为人体生长发育的原动力。若先天不足，或伏邪伤肾，致肾不藏精，肾阳虚损，不能化生精血为天癸，则诸经之血不能汇集冲任，下达胞宫，则会影响胞宫的行经及孕育。伏邪发病取决于机体的内在因素，当机体强壮，正气旺盛，邪便伏而不发，若机体虚弱，复遇新感，伏邪伺机而动引发疾病，说明正气是决定疾病发生的根本条件和内在因素。

2.3 代谢障碍 PCOS不仅是一种卵泡发育障碍性内分泌疾病，同时也涉及到代谢方面的问题，代谢异常是引起很多疾病的病理基础[15]。现代医学认为，胰岛素抵抗是导致代谢综合征(糖尿病、肥胖、原发性高血压、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病)共同的病理因素[16]。青春期PCOS患者大多数存在肥胖、痤疮、黑棘皮症等，这些临床症状均与代谢异常有关[17-18]。中医学认为，人体的代谢是各脏腑共同参与，相互协调而完成的，虽各有其所司，但肝、脾、肾三脏在整个代谢过程中发挥着重要的作用。

2.3.1 肾 “肾主水”理论源于《内经》，《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，是指肾具有藏津液和调节全身水液代谢的功能。肾在主宰水液代谢过程中对各脏腑之间起到促进和调节作用。另外，肾具有气化功能，在肾阳的作用下，蒸腾化气，升清降浊，浊中之清再通过脾、肺输送到人体各个部位，其浊物转化为尿液排出体外。只有肾气旺盛，气化正常，脏腑间协调的情况下，才能够保证体内的水液正常代谢。反之，肾气虚，肾阳不足，气化功能失调，不能主宰水液的代谢，各脏腑不尽其职，水湿不运，变为湿邪伏于体内而引发疾病。肾为先天之本，青春期女性也可见先天禀赋不足，肾精匮乏，则易引起青春期PCOS。

2.3.2 肝 肝主疏泄，具有调畅气机，调节气、血、津液的功能。人的精神情志、气血津液的运行、脾的运化及气机升降均与肝的疏泄息息相关。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则升降出入功能正常，气血调和，才能保证人体正常的生理功能活动。若肝失疏泄，或木不疏土，就会影响到气、血、津液的输布和气机的升降，导致机体代谢发生障碍，水谷不能化生为精微，反而聚湿成痰，膏脂痰浊内生，积久不去成为伏邪，伏邪阻于经脉，膏脂代谢异常，形成脂肪堆积，当过量脂肪堆积在肝脏，就会发生肥胖和脂肪肝。临床B超检查证实，青春期PCOS患者大多数存在脂肪肝[19]。由此可见，肝的疏泄功能与膏脂代谢有密切的关系。

2.3.3 脾 脾主运化，为后天之本，机体水谷精微及水湿代谢与脾密切相关。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明水液的代谢依赖于脾的运化散精。清·张志聪《黄帝内经素问集注》中曰：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏肓丰满。”说明膏脂在脾胃及脏腑的共同作用下化生、转运、输布，膏脂的代谢正常与否有赖于脾胃功能是否健旺。若脾胃虚弱，或过食膏粱厚味，脾胃受损，致运化失职，水湿停聚，聚湿成痰，脾虚不能化脂降浊，膏脂痰浊伏于体内，瘀阻经脉，溢于躯体而发生肥胖；湿毒蕴结，发于肌表则形成痤疮。故青春期PCOS患者多伴有肥胖、痤疮等。

总而言之，肾、肝、脾三脏功能失调，正气虚弱，导致机体阴阳失衡，气血津液不能正常升降、输布，反而聚湿成痰，痰瘀胶结凝滞，藏匿于体内成为病理产物。伏痰、伏瘀力薄势轻之时，便伏而不发，而当机体正气不足，伏邪聚集亢盛时，即引起疾病。这一特点与PCOS的发生发展十分相似。

3 青春期PCOS的防治

基于伏邪理论，结合PCOS的致病特点及发展规律，做到见微知著,见病识源，抓住PCOS本虚标实的病机特点，临证采用病证结合、中西相参的诊治思路，根据患者复杂多样的异质性特征，结合性激素测定、盆腔超声检查、生化检查等，建立个体化治疗，未病先防，已病防变，心身同治。

3.1 防微杜渐，未病先防 “未病先防”是指在疾病未发生之前，积极采取预防措施，预防疾病的发生，体现了中医学预防疾病的思想。对青春期PCOS患者而言，可能在青春前期即有一些异常表现，但由于没能引起足够的重视而导致疾病发生、发展。凡青春前期出现超体质量肥胖，月经初潮后1年尚不规律，或有面部痤疮等隐性症状时，应予以高度重视，及时进行相关检查，以早期发现，积极防治。青春前期肥胖人群应加强体能锻炼、控制体质量，减少外周脂肪生成，不仅可以改善月经不调、多毛、痤疮等症状，亦可降低胰岛素抵抗的发生，抑制卵巢雄激素的分泌[20]，避免或降低青春期PCOS发生的风险。同时注意调节饮食，改变生活环境，释放精神压力。遵循《素问·上古天真论》“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳……”的指导原则，阻断伏邪潜在的致病因素,对预防青春期PCOS的发生亦十分重要[21]。

3.2 已病防变，扶正为要 青春期PCOS患者的治疗，主要为改善临床症状，建立正常的月经周期，促排卵，控制远期并发症的发生。以顾护正气为主，肝肾同源，精血互化，肝肾并重，调补肝肾应贯穿始终，同时兼治他证，祛除病邪，以达到消除临床症状、恢复女性正常的性腺轴功能的目的。李积敏认为“百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本”“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生；瘀则机体生新不顺，虚弱乃成。虚瘀相兼，病机错杂。所谓疑难病者……”[22]，说明正气与伏邪之间的转化关系从“肾虚血瘀”病机论治妇科疑难病。针对青春期PCOS患者，采取积极规范的治疗方案，避免和减少并发症的发生，扶正为要，佐以祛邪，邪去则病安。临床中常用益肾调肝法、补肾活血法、健脾除湿法、理气化痰法、活血化瘀法等，临证时需详辨脏腑虚实，根据机体正气盛衰、病邪的深浅，选择用药。

3.3 心身同治，因人而施 PCOS是影响生殖内分泌及代谢异常的疑难病症，随着发病人数的增多及知识普及和网络平台的传播，更多的人群对PCOS有了一定的认识。青春期PCOS患者不仅要承受疾病缠绵难愈的痛苦，还要承受巨大的学业压力、心理压力，表现为严重的精神焦虑、情绪波动、抑郁等[23-24]，不仅加重机体的代谢障碍，而且影响治疗效果。故采取“心身同治，因人而施”，提高机体自身抗病能力，祛除外邪，不仅要发挥药物治疗作用，同时也要进行心理疏导，减少或消除患者心理因素。并根据患者体质、生活、睡眠、饮食、环境等情况，给予合理的个体化建议，这对于青春期PCOS的治疗和预后都有很大的裨益[25]。

4 结 语

基于伏邪学说，探讨伏邪与青春期PCOS致病特点的关联性，从脏腑功能论治，以扶正祛邪为治疗原则，指导青春期PCOS的临床防治。在未病阶段通过调节情志、调理饮食、适当锻炼等措施积极预防本病的发生；在已病阶段根据临床表现进行辨证论治,以扶正为主，肝肾同治，改善其临床症状，同时对其进行心理疏导，有利于疾病的康复。